文 彥 唐小麗

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理,其定義為:慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù),并根據(jù)護(hù)理人員的個人技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況,三者結(jié)合制訂出完整的護(hù)理方案[1]。其核心是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展[2]。小細(xì)胞肺癌惡性程度高,約占原發(fā)性肺癌的 20%,倍增時間為 33 d,侵襲力強(qiáng),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早,常轉(zhuǎn)移至腦、肝、骨、腎上腺[3]。手術(shù)時發(fā)現(xiàn)60%～100%血管受侵襲,尸檢證明 80%～100%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對放療和化療比較敏感[4],但胸部放療發(fā)生的并發(fā)癥給患者帶來了極大的痛苦。為了預(yù)防和減輕小細(xì)胞肺癌胸部放療并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的痛苦,提高患者的滿意度,2009年 3月 ～2010年 3月對我科 60例小細(xì)胞肺癌行胸部放療患者運(yùn)用了循證護(hù)理,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 120例,男 84例,女 36例。年齡 34～76歲,平均 52歲。將其隨機(jī)分為觀察組與對照組各 60例,兩組患者在性別、年齡、病種、病情嚴(yán)重程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,觀察組進(jìn)行循證護(hù)理。

1.2.1 循證問題 通過長期的臨床護(hù)理實(shí)踐,我們總結(jié)出導(dǎo)致患者放療并發(fā)癥的幾個問題:(1)精神緊張,不重視預(yù)防。(2)健康教育不到位。(3)患者自身的因素。

1.2.2 循證支持 根據(jù)提出的問題,查閱相關(guān)的文獻(xiàn),以尋求來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。

1.2.2.1 精神緊張,不重視預(yù)防 丁文等[5]報(bào)道,放射性肺損傷預(yù)防比治療更重要。放射治療可使腫瘤附近的肺組織因受到的放射劑量超過其發(fā)生生物效應(yīng)的閾值而產(chǎn)生不同程度的肺損傷。放射性肺損傷是胸部腫瘤放射治療的常見并發(fā)癥,臨床上常有兩種表現(xiàn)形式,早期急性放射性肺炎和后期放射性纖維化。常見癥狀是咳嗽和呼吸困難,影響患者的生存質(zhì)量,并且癥狀是漸進(jìn)的,如果預(yù)防不及時,嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸衰竭,危及患者的生命。放射性肺損傷嚴(yán)格意義上來講是無菌性炎癥,近年來又稱為放射性肺病,其一旦發(fā)生往往不可逆轉(zhuǎn),因此治療的關(guān)鍵是預(yù)防。郭松紅等[6]報(bào)道胸部放療患者對放療的恐懼心理,使精神過度緊張,總覺得射線使得咽部不適、乏力等。由此,放射性肺損傷是病理、生理及患者精神因素共同造成的。

1.2.2.2 健康教育不到位 郭松紅等[6]報(bào)道胸部放療發(fā)生放射性食管炎的時間大多在 10～20次(20～40Gy)時,因此,放療前的解釋工作非常重要。隨著放療技術(shù)的改進(jìn)和綜合治療的發(fā)展,腫瘤患者的生存率較前有了明顯的提高,同時正常組織的放射性損傷和患者的生存質(zhì)量也越來越被人重視。在胸部放療時肺、食管等器官不可避免地會受到部分照射,引起放射性損傷。放射性肺損傷研究較多,對其相關(guān)因素亦有共同的認(rèn)識,但放射性食管損傷因既往無法準(zhǔn)確計(jì)算出食管受照的體積和劑量而研究較少。經(jīng)回顧分析,放射性食管損傷與是否同期化療有關(guān)。Wernet-Wasik[7],Singh[8]報(bào)道同期化放療和/或 2次/d放療可能是發(fā)生 2級以上急性食管損傷的影響因素,放療過程中或之后,當(dāng)放療大于 30 Gy可引起食管神經(jīng)肌肉的損傷導(dǎo)致食管的蠕動減弱甚至消失,隨著放射線劑量增大食管損傷愈重。放射線本身的電離作用可使食管上皮細(xì)胞損傷壞死。在此基礎(chǔ)上,由于食管蠕動的減慢,造成有害物質(zhì)通過食管時間延長,加重了這種損傷。此外放療可引起機(jī)體白細(xì)胞減少,機(jī)體免疫力減低,從而引起食管感染出現(xiàn)食管的炎癥性改變。因此,健康教育應(yīng)貫穿放療過程的始終。1.2.2.3 患者自身因素 體質(zhì)虛弱的患者易誘發(fā)感冒,往往不能耐受放射性肺損傷;部分患者不注意皮膚護(hù)理致使發(fā)生放射性皮膚反應(yīng)。

1.2.3 循證實(shí)踐 組織我科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、知識水平較高的護(hù)理人員對研究證據(jù)的有效性、可靠性進(jìn)行評價(jià),根據(jù)患者需要及臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出預(yù)防小細(xì)胞肺癌患者胸部放療并發(fā)癥的最佳護(hù)理方案,并運(yùn)用于臨床護(hù)理。

1.2.3.1 緩解患者緊張、焦慮情緒,把預(yù)防放在首位 放療前護(hù)理人員要態(tài)度誠懇,熱情、耐心地向患者及家屬講解有關(guān)放療的知識、治療中可能出現(xiàn)的副作用及需要配合的事項(xiàng),并在病房備有供患者和(或)家屬閱讀的放療宣傳手冊。放療中加強(qiáng)預(yù)防,重視患者主訴,如:發(fā)熱為肺癌放療的主要癥狀之一,應(yīng)按發(fā)熱護(hù)理,并注意保暖,開啟門窗使空氣對流,以免誘發(fā)放射性肺炎。放療期間應(yīng)加強(qiáng)巡視,及時給患者飲一些溫?zé)衢_水,常可減輕其咽部的刺激而緩解咳嗽。一旦出現(xiàn)放射性肺損傷時應(yīng)立即停止放療,囑患者臥床休息,吸氧,霧化吸入,腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素應(yīng)用,戒煙戒酒并糾正其他內(nèi)科疾病。盡量做到關(guān)心患者,安慰患者,滿足患者的合理需求,減輕其緊張、焦慮情緒。

1.2.3.2 加強(qiáng)健康指導(dǎo),注意觀察反應(yīng) 做好放療前宣教,指導(dǎo)患者放療期間多飲水,每日 2 000～3 000ml,以增加尿量促進(jìn)體內(nèi)毒素排出[9]。進(jìn)食清淡、流質(zhì)、營養(yǎng)豐富、易消化、溫度不宜過高的飲食,避免干硬、刺激性食物,保持口腔清潔。進(jìn)食時患者取半坐位,避免食物反流,宜少食多餐,細(xì)嚼慢咽,多飲溫開水以沖洗食物殘?jiān)?。保持局部清?減少感染,利于潰瘍修復(fù)。飯前半小時可采用 1%普魯卡因 10m l緩慢咽下或在 20%甘露醇 200ml中加入 10mg地塞米松、16萬U慶大霉素,取 10ml慢慢吞咽,可起到脫水、消腫、消炎的作用。小磨香油 10m l加阿莫西林0.5 g加云南白藥 0.5 g攪勻吞服,每日 3次。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

1.2.3.3 改善患者自身因素 體質(zhì)虛弱的患者放療前加強(qiáng)營養(yǎng),以增強(qiáng)體質(zhì)。對放療患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)要保持照射野皮膚清潔干燥,避免搔抓,局部禁用肥皂、酒精、碘酒、膠布及濕敷、熱敷等,衣服應(yīng)著棉質(zhì)寬松柔軟,避免摩擦,局部可涂紫草油,以保證放療有效進(jìn)行。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)放射性肺損傷?；颊叱霈F(xiàn)刺激性干咳、胸悶、氣急、發(fā)熱等非特異性癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征,需立即停止放療。(2)放射性食管損傷。發(fā)生在放療 10～20次時,患者產(chǎn)生下咽痛及胸骨后痛或可加重進(jìn)食困難。(3)放射性皮膚反應(yīng)?；颊哒丈湟捌つw出現(xiàn)干性或濕性反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié) 果(表 1)

表1 兩組患者放療并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 結(jié) 論

放療對小細(xì)胞癌最佳,鱗狀細(xì)胞癌次之,腺癌最差[10]。但小細(xì)胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移,故多采用大面積不規(guī)則野照射。放射并發(fā)癥較多,甚至引起部分功能喪失,給患者帶來極大痛苦,為了尋求更好的減輕患者痛苦的護(hù)理方法,提高患者的滿意度,我們對60例小細(xì)胞肺癌行胸部放療患者進(jìn)行了循證護(hù)理,并與60例放療運(yùn)用常規(guī)護(hù)理的患者進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)觀察組放療所致放射性肺損傷、放射性食管損傷、放射性皮膚反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組。由此可見,循證護(hù)理與傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理相比具有明顯的優(yōu)越性,使護(hù)理工作由被動轉(zhuǎn)為主動,最大限度地減輕了患者的痛苦,增強(qiáng)了治療的信心,提高了患者的生活質(zhì)量。

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