高 莉

近年來(lái),氣管內(nèi)插管作為危重患者維持氣道通暢的手段已被廣泛采用。建立人工氣道后的患者,固定插管和保持插管通暢是至關(guān)重要的。而意外拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,患者將插管拔出或插管脫落(包括醫(yī)療操作脫管),是人工氣道中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可使病情惡化甚至死亡。因此,對(duì)意外拔管發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了解、分析,提出防范措施具有重要意義。失效模式和效果分析(failuremode and effect analysis,FMEA)是一種系統(tǒng)化的可靠性定性分析方法,通過(guò)對(duì)系統(tǒng)各組分進(jìn)行事前分析,發(fā)現(xiàn)或評(píng)價(jià)其過(guò)程中潛在的失效模式,評(píng)估其對(duì)系統(tǒng)的影響程度,以便采取措施進(jìn)行預(yù)防的分析方法。FMEA已在美國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究中廣泛開(kāi)展,并取得了一定成效,這種新型的管理模式也使醫(yī)療事故的發(fā)生得到一定的控制,顯著降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。我院自 2008年5月開(kāi)始應(yīng)用FMEA在人工氣道患者意外拔管進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 FMEA方法

FMEA是一種前瞻性的分析研究,強(qiáng)調(diào)的是防患于未然。同時(shí),FMEA也強(qiáng)調(diào)過(guò)程的連續(xù)性及各環(huán)節(jié)之間的相互促進(jìn)和制約,是一種流程的改進(jìn)。在FMEA的實(shí)施過(guò)程中,需記錄并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為降低風(fēng)險(xiǎn)而采取的行動(dòng),不斷更新流程要求,保證流程的持續(xù)改進(jìn)。FMEA的操作方法隸屬于六西格瑪管理[1],后者是以大量數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),借助數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法找出問(wèn)題來(lái)源,通過(guò)解決問(wèn)題、優(yōu)化流程來(lái)最大程度地滿(mǎn)足需求的綜合性質(zhì)量管理方法[2]。具體方法是:

1.1 確定主題

選擇所需降低風(fēng)險(xiǎn)、改善情況的流程進(jìn)行分析。

1.2 組成團(tuán)隊(duì)

由所有參與流程的人員組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)。

1.3 畫(huà)出流程

團(tuán)隊(duì)將流程的具體步驟描繪出來(lái),并對(duì)列出的所有步驟達(dá)成共識(shí),確認(rèn)這些步驟可以準(zhǔn)確地描述流程。

1.4 執(zhí)行分析

對(duì)流程中的每一個(gè)步驟尋找所有可能引起失效的原因。

1.5 計(jì)算 RPN值

針對(duì)每個(gè)失效模式讓團(tuán)隊(duì)成員共同得出風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(risk priority number,RPN)值。利用一定的統(tǒng)計(jì)方法,估算失效模式發(fā)生的頻度(O)、偵測(cè)度(D)、嚴(yán)重度(S)等因素,計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù) RPN值,RPN=S×O×D[2]。其中,頻度指具體的失效原因發(fā)生的可能性,偵測(cè)度指現(xiàn)行的系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別失效模式或原因的可能性,嚴(yán)重度指潛在失效模式的影響效果的嚴(yán)重程度[3]。每個(gè)指標(biāo)的評(píng)分都從 1到 10,分值越高程度越明顯。得出的 RPN則在 1到 1 000之間。

1.6 評(píng)估結(jié)果

根據(jù)RPN值的大小判斷是否有必要進(jìn)行改進(jìn),確定改進(jìn)的輕重緩急程度。RPN值越大,失效的風(fēng)險(xiǎn)越大。RPN確定了行動(dòng)的優(yōu)先級(jí),即首先對(duì)排列在最前面的問(wèn)題和最關(guān)鍵的項(xiàng)目采取糾正措施。RPN值低則可以延后考慮。

1.7 計(jì)劃改善

應(yīng)用RPN值來(lái)制定失效模式的預(yù)防和糾正措施,跟蹤控制措施的實(shí)施情況,從而以較低的成本實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)事件的改進(jìn),達(dá)到系統(tǒng)整體可靠性的提高,并觀察實(shí)施的效果,必要時(shí)更新失效模式分級(jí)表。以上方法可簡(jiǎn)化為 3個(gè)步驟:風(fēng)險(xiǎn)排列、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及措施制定[4,5]。

2 FMEA的應(yīng)用

2.1 風(fēng)險(xiǎn)排列

2.1.1 確定主題 降低人工氣道患者意外拔管中風(fēng)險(xiǎn)的RPN值。

2.1.2 選擇對(duì)象 選擇 2008年 5月 ～2010年 10月入住我院 ICU,并發(fā)生意外拔管的患者 19例。其中男 10例,女 9例。年齡 9～89歲,平均 49歲。氣管插管 17例均為經(jīng)口人工氣道,氣管切開(kāi) 2例。意外拔管前意識(shí)清楚 8例,意識(shí)障礙 11例。其中煩躁 9例,昏迷 1例。意外拔管后仍需機(jī)械通氣立即再插管者 2例,氣管套管脫出重新調(diào)整套管位置 1例,其余16例患者病情穩(wěn)定,無(wú)須再插管。

2.1.3 組成團(tuán)隊(duì) FMEA團(tuán)隊(duì)由床位/值班護(hù)士、床位/值班醫(yī)師、護(hù)理質(zhì)控等人組成。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,從中選 1人負(fù)責(zé)記錄和保存。

2.1.4 畫(huà)出流程 人工氣道患者意外拔管流程:建立或維持人工氣道→維持或間斷或不使用鎮(zhèn)靜藥物→約束四肢→進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作→患者將插管拔出或插管脫落。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及措施制定

人工氣道患者意外拔管中失效模式分析評(píng)定表格和改善對(duì)策,見(jiàn)表 1。

表1 人工氣道患者意外拔管中失效模式分析評(píng)定表格和改善對(duì)策

3 FMEA應(yīng)用效果對(duì)比

實(shí)施 FMEA管理前后人工氣道意外拔管 RPN值對(duì)比,見(jiàn)表2。

表2 FMEA管理實(shí)施前后人工氣道意外拔管 RPN值對(duì)比

4 小 結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)的不斷創(chuàng)新及患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng),護(hù)理活動(dòng)中出現(xiàn)了許多新的風(fēng)險(xiǎn)因素[6]。如何在這些風(fēng)險(xiǎn)未發(fā)生前就能采取措施加以防范,是當(dāng)前護(hù)理管理面臨的一個(gè)重要難題。FMEA能在實(shí)施前就認(rèn)清問(wèn)題并預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生,預(yù)見(jiàn)性地排列流程中的失效環(huán)節(jié),評(píng)估不同的失效模式,并找出此流程中最需要改變的部分制定應(yīng)對(duì)措施,加以實(shí)施。在實(shí)施過(guò)程中不斷改進(jìn),從而有效降低流程中風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[7]。我院自 2008年 5月起將 FMEA模式應(yīng)用在人工氣道患者意外拔管中,充分認(rèn)識(shí)意外拔管發(fā)生的原因及危害,進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)防范管理,在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估,采取有效的預(yù)防措施,通過(guò) 2年多的努力,將人工氣道患者意外拔管整個(gè)流程的 RPN值由 586降至 244,有效降低人工氣道患者意外拔管風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,保障患者的生命安全。

[1] 馬春遠(yuǎn),李 靜,鄧艷濃,等.FMEA應(yīng)用于新生兒沐浴操作流程中風(fēng)險(xiǎn)防范效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(21):152-154.

[2] 張 萍.“六西格瑪”在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用與展望[J].護(hù)理研究,2005,19(3A):379.

[3] 丁志新,陳曉彤.使用軟件實(shí)現(xiàn) FMEA數(shù)據(jù)管理與分析[J].電子質(zhì)量,2004,8:54-56.

[4] 于金偉.FEMA與控制計(jì)劃在過(guò)程控制中的應(yīng)用[J].世界標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量管理,2006,9:17-18.

[5] 敖 景.失效模式及后果影響分析[J].電子質(zhì)量,1999,10:39-42.

[6] 李亞潔.風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理管理中的運(yùn)用[J].中華護(hù)理雜志,2004,9(9):918-920.

[7] 王文旭.FMEA技術(shù)在危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)控制策劃中的應(yīng)用[J].中國(guó)質(zhì)量認(rèn)證,2004,8:49-51.