江衛(wèi)紅，朱翠婷，劉惠媚，姚藹娉

(深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518049)

子宮頸癌是女性腫瘤最常見(jiàn)之一，要降低宮頸癌的發(fā)病率，防治結(jié)合的重點(diǎn)是要清除宮頸癌前病變，即CIN；液基薄層細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、活組織檢查三階梯在診治宮頸癌前期病變中的應(yīng)用，提高了CIN的檢出率。本文對(duì)2006年6月至2010年12月在本院經(jīng)三階梯確診為CIN的病例105例進(jìn)行LEEP治療，清除病灶，并送病檢。將LEEP病理與陰道鏡下活檢病理進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2010年12月，我院經(jīng)液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(TCT)、高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)檢測(cè)并在陰道鏡下取活檢，病理組織學(xué)檢查確診為CIN共105例。其中CINⅠ35例，CINⅡ62例，CINⅢ8例，合并有HR-HPV感染81例(CINⅠ17例，CINⅡ56例，CINⅢ 8例)，年齡24～53歲，平均35.6歲。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除絕經(jīng)者外，治療時(shí)間均選擇月經(jīng)第2～7 d。術(shù)前盆腔檢查正常，常規(guī)行陰道分泌物涂片排除霉菌及滴蟲(chóng)性陰道炎等生殖道急性或特殊感染，出、凝血時(shí)間正常。

1.2.2 LEEP手術(shù)方法 行“牛仔帽”術(shù)式，切除范圍在病變的移行帶以外3～5 mm，深度以不同病變程度而異，對(duì)不同深度和廣度的切割選擇不同尺寸的電圈，創(chuàng)面用球形電極電凝即可止血。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后處理：術(shù)畢陰道后窟窿放置保婦康栓，2枚/d，持續(xù)2～3個(gè)月，經(jīng)期停用。并口服抗菌素預(yù)防性抗感染治療，并給予婦科千金膠囊清熱除濕，減少LEEP術(shù)后下腹痛及陰道分泌物多、黃等癥狀。術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后禁性生活2～3個(gè)月，注意外陰清潔。術(shù)后隨訪日期及內(nèi)容：術(shù)后第1、2、3個(gè)月每月復(fù)診1次，詢問(wèn)并記錄陰道出血、分泌物、宮頸修復(fù)情況。有出血多、陰道分泌物有異味、下腹痛等不適隨診。術(shù)后半年復(fù)查TCT和HR-HPV檢測(cè)，按復(fù)查結(jié)果給予相應(yīng)指導(dǎo)及處理。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后隨訪情況 本組有6例術(shù)后3 d內(nèi)出血量較多，給予創(chuàng)面上云南白藥并碘伏紗條壓迫創(chuàng)面24 h取出，及/或再次用球形電極電凝后血止。另有3例陰道分泌物有異味，給予來(lái)院局部消毒、清洗并再繼續(xù)陰道后窟窿放置保婦康栓，口服抗菌素及婦科千金膠囊。

2.2 LEEP術(shù)后病理結(jié)果及療效 本資料中，LEEP術(shù)后病理診斷：12例CINⅢ，2例LEEP術(shù)后病理切緣陰性患者及1例原位腺癌患者要求行子宮切除術(shù)；另2例切緣陽(yáng)性，其中1例原位腺癌累及腺體、1例早期浸潤(rùn)癌給予相應(yīng)治療。共有98例復(fù)查TCT及HR-HPV，2例殘留CINⅠ病灶，3例殘留CINⅡ，其中陰性93例，1次性成功率達(dá)94.90%(93/98)。3例殘留為CINⅡ再次行LEEP治療，2例再次LEEP術(shù)后病理切緣陰性，另1例目前仍在隨訪中。

2.3 術(shù)前陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)后病理結(jié)果比較 LEEP術(shù)后病理診斷與陰道鏡下活檢病理診斷相符者70例，占66.67%，不相符者35例，占33.33%，病理級(jí)別上升18例(17.14%)，其中LEEP術(shù)后病理診斷升高為子宮頸原位腺癌及早期浸潤(rùn)癌共3例，占2.857%，診斷降低17例，占16.19%。以級(jí)別高的病理診斷為最終診斷。

表1 105例患者陰道鏡下活檢病理結(jié)果與LEEP術(shù)后病理結(jié)果比較(例)

3 討論

3.1 CIN1處理問(wèn)題 隨著宮頸癌篩查工作的廣泛開(kāi)展，診斷出的CIN不斷增多，對(duì)其適當(dāng)?shù)脑\治值得臨床工作者的重視[1]。CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ發(fā)展為宮頸癌的危險(xiǎn)性分別為15%、30%、45%。CIN如不及時(shí)治療將有可能發(fā)展為宮頸癌。宮頸活檢診斷為CINⅡ～Ⅲ給予治療已明確，但因CINⅠ有較高的轉(zhuǎn)陰率，是否接受治療爭(zhēng)議較大。Szurkus等[2]通過(guò)對(duì)104例因CINⅠ級(jí)行LEEP治療，組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)63例為CINⅡ級(jí)，1例為浸潤(rùn)癌，本資料顯示：陰道鏡活檢確認(rèn)為CINⅠ35例LEEP術(shù)后有8例為宮頸上皮內(nèi)高度病變，CINⅠ級(jí)別上升者占22.86%(8/35)，均為HR-HPV陽(yáng)性。趙繼紅等[3]闡明宮頸中度以上程度病變的患者高危型HPV平均感染率為94.3%，證證了HR-HPV是CINⅡ～Ⅲ的主要致病因素，而HR-HPV陰性者患CINⅡ～Ⅲ的陰性預(yù)測(cè)值的99.1%[4]，故HR-HPV陰性者患CINⅡ～Ⅲ的風(fēng)險(xiǎn)幾乎為零。級(jí)別未上升者CINⅠ為HR-HPV陰性,考慮為一般炎癥所致。故建議對(duì)CIN I的患者，HR-HPV陽(yáng)性，在征得病人的同意下，實(shí)施LEEP治療可以避免因陰道鏡活檢造成的更高級(jí)別的CIN，甚至宮頸癌的漏診，使其得到及時(shí)的治療。

3.2 陰道鏡活檢病理LEEP術(shù)后病理不符問(wèn)題本資料LEEP術(shù)后與陰道鏡活檢病理診斷相符者70例(66.67%)，這可能與陰道鏡下多點(diǎn)活檢時(shí)已切除了局灶性病變并刺激了人體免疫功能清除了殘留病灶，起到了治療作用。另外CIN本身的逆轉(zhuǎn)或自愈也是一種可能。另有病理級(jí)別上升18例(17.14%)，其中LEEP術(shù)后病理診斷升高為子宮頸原位腺癌及早期浸潤(rùn)癌共3例，占2.857%。由于CIN多為多中心病變，點(diǎn)活檢的范圍小，容易遺漏；官頸病變具有延續(xù)性，點(diǎn)活檢取材部位可能不夠精確；此外，部分患者子宮頸移行帶區(qū)回縮到宮頸管內(nèi)。這些都會(huì)造成陰道鏡下多點(diǎn)活檢取材后出現(xiàn)漏診[5]。研究表明，陰道鏡下多點(diǎn)活檢的準(zhǔn)確性為66%～84%[6]。陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理學(xué)診斷仍有漏診的可能。故陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理診斷不能作為CIN最后診斷。而LEEP能切除足夠的宮頸管組織送病檢，減少漏診，應(yīng)結(jié)合LEEP治療并送病理檢查對(duì)CIN作最終診斷和治療。對(duì)活組織檢查診斷為高級(jí)別CIN者，推薦以LEEP除外浸潤(rùn)癌。

3.3 LEEP術(shù)的優(yōu)越性 LEEP手術(shù)采用高頻電刀，由電極尖端產(chǎn)生3.8 MHz的超高頻電波，在接觸身體的瞬間，由組織本身產(chǎn)生阻抗，吸收此電波產(chǎn)生高熱，來(lái)達(dá)到各種切割止血的手術(shù)目的。宮頸LEEP術(shù)在陰道鏡放大條件下直視進(jìn)行，能準(zhǔn)確地切除病變組織，是一種微創(chuàng)治療手段，在許多方面優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法[7]。LEEP與傳統(tǒng)冷刀相比可以達(dá)到傳統(tǒng)電刀達(dá)不到的精細(xì)手術(shù)效果，不會(huì)發(fā)生傳統(tǒng)電刀的組織拉扯、炭化現(xiàn)象，不影響組織標(biāo)本的病理檢查結(jié)果，對(duì)鄰近組織傷害小。何素芬等[8]總結(jié)出宮頸LEEP術(shù)治愈率高達(dá)98.6%，本文顯示一次性治療愈率達(dá)94.90%(93/98)，大致與文獻(xiàn)相同。

LEEP術(shù)操作簡(jiǎn)便、損傷小，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于CIN可診斷和治療一次進(jìn)行，在診治CIN及早期宮頸癌診斷方面，值得推廣。

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