趙 敏，龔國(guó)齡，袁太珍

（深圳市龍崗區(qū)布吉人民醫(yī)院外二科，廣東 深圳 518112）

腕舟骨骨折是腕部最常見的骨折，占全部腕骨骨折的71.2%，而不穩(wěn)定型腕舟骨折(腰部)占舟骨骨折的65%～67%[1]。因舟骨是連接兩排腕骨的杠桿，舟骨骨折后，腕中關(guān)節(jié)受力通過(guò)骨折線，使得舟骨受到較大的剪應(yīng)力，使骨折不易愈合，同時(shí)橈骨莖突對(duì)舟骨的壓力也可影響舟骨的愈合[2]，加上舟骨骨折后血供不足導(dǎo)致腕舟骨壞死，進(jìn)一步影響治療效果。我院自2005年起用可吸收螺釘治療舟骨骨折，取得較好療效，情況分析如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2005-2010年共收治腕舟骨骨折患者21例，年齡19～37歲，男性17例，女性4例，開放性損傷4例，閉合性損傷17例，受傷時(shí)間到手術(shù)時(shí)間為3 d～2周，骨折按Herbert分型，A2型10例，B2型5例，B4型4例，D1型2例。另有3例患者采用克氏針內(nèi)固定和空心螺釘固定，未列入本組。以上均為新鮮骨折，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。

1.2 材料準(zhǔn)備 本組病例全部采用四川迪康科技藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的可吸收螺釘，直徑3 mm，長(zhǎng)度2.5～3 cm。迪康可吸收釘是一種聚乳酸可吸收性骨內(nèi)固定物，植入體內(nèi)12～18個(gè)月后100%降解吸收，其降解產(chǎn)物為CO2和H2O，經(jīng)呼吸道、消化道和汗腺排除體外，對(duì)組織無(wú)刺激，無(wú)任何毒副作用，不影響檢測(cè)，在體內(nèi)強(qiáng)度維持時(shí)間達(dá)6個(gè)月。產(chǎn)品結(jié)構(gòu)經(jīng)特殊技術(shù)處理，植入體內(nèi)2 h后內(nèi)產(chǎn)生縱向收縮、徑向膨脹，使固定更牢固。拉伸強(qiáng)度＞40 Mpa，彎曲強(qiáng)度＞110 Mpa。

1.3 手術(shù)方式 患側(cè)采用平臥位，患側(cè)臂叢麻醉，患肢外展，常規(guī)消毒鋪單，沿腕背橈側(cè)做一弧形切口，于橈側(cè)腕伸肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱之間進(jìn)入，注意保護(hù)橈動(dòng)、靜脈及橈神經(jīng)淺支。顯露橈舟關(guān)節(jié)囊，沿腕舟骨方向切開關(guān)節(jié)囊和橈舟頭韌帶和部分橈舟月韌帶、腕關(guān)節(jié)尺偏、掌曲，顯露舟骨結(jié)節(jié)及舟骨骨折端。復(fù)位后用一枚0.8 mm克氏針沿舟骨的長(zhǎng)軸從遠(yuǎn)端向近端穿入，與克氏針并列平行方向鉆頭鉆孔，測(cè)深后，取相應(yīng)長(zhǎng)度的可吸收螺釘，盡量避免螺釘過(guò)長(zhǎng)、穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)、影響血運(yùn)。絲錐攻絲后，埋頭器擴(kuò)大，用螺絲刀裝入可吸收釘固定，因可吸收釘材料的特性，術(shù)中需特別注意螺釘裝入時(shí)爭(zhēng)取一次成功（見圖1、圖2）。用5-0可吸收線縫合關(guān)節(jié)囊、伸肌腱腱鞘。術(shù)后拇指掌指關(guān)節(jié)于對(duì)掌位固定，前臂石膏托固定4～6個(gè)周。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后拇指掌指關(guān)節(jié)于對(duì)掌位固定，根據(jù)術(shù)中固定情況給于前臂石膏托固定4～6個(gè)周（見圖3），然后在保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉8周，如術(shù)中固定可靠，可視情況早期功能鍛煉。

圖1 術(shù)前舟骨骨折

圖2 術(shù)后1周復(fù)查，骨折已經(jīng)復(fù)位

圖3 術(shù)后3月復(fù)查

2 結(jié)果

21例患者術(shù)后平均隨訪8個(gè)月，均獲得骨折愈合，X線片示骨折愈合的平均時(shí)間為10～12周。術(shù)后12周21例均達(dá)到正常握力，術(shù)后6個(gè)月9例患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)接近正?；顒?dòng)度，其余患者腕關(guān)節(jié)達(dá)到正?；顒?dòng)范圍的60%～80%，隨訪未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合及舟骨壞死病例。

3 討論

舟骨骨折是腕部最常見的骨折，因舟骨表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，其血供主要由橈動(dòng)脈的分支在舟骨遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)入供給。舟骨的近極沒有直接的血液來(lái)源，僅有一韌帶結(jié)構(gòu)，即橈舟月韌帶提供極少量的血供，因此在舟骨近極或腰部發(fā)生骨折時(shí)，近極很容易發(fā)生缺血性壞死；同時(shí)，舟骨是連接兩排腕骨的接杠桿，舟骨骨折后，腕中關(guān)節(jié)受力通過(guò)骨折線使得舟骨受到較大的剪應(yīng)力，使骨折不易愈合。由于以上原因，舟骨骨折后發(fā)生并發(fā)癥較多，治療較困難。

以往傳統(tǒng)的新鮮舟骨骨折的保守治療以長(zhǎng)時(shí)間的石膏外固定為主，有較高的骨不愈合率，而且長(zhǎng)時(shí)間的外固定嚴(yán)重影響患者生活，并可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的僵硬；手術(shù)治療則以克氏針固定，穩(wěn)定性差，發(fā)生舟骨壞死率較高，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間石膏外固定，易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙。

近年來(lái)舟骨骨折多采用Herbert螺釘及AO空心螺釘?shù)裙潭ǚ绞剑潭ㄐЧ?，骨折愈合率高，可早期進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有較大幫助，但手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，需一定的手術(shù)技巧，術(shù)后需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，增加了組織損傷，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有一定影響，二次手術(shù)也增加了治療的時(shí)間和費(fèi)用。也有報(bào)道稱采用可吸收棒加植骨治療腕舟骨骨折取得較好療效[3]。

我院采用可吸收螺釘治療舟骨骨折，取得了較好的療效，根據(jù)各方面資料，總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)如下：(1)左旋聚乳酸(PLLA)是人體內(nèi)也存在的成分，有較好的生物相容性，基本無(wú)毒副作用，3～5年內(nèi)完全降解，最終分解產(chǎn)物為水和二氧化碳。(2)特征：初始抗彎曲強(qiáng)度為176～215 Mpa，略高于人體皮質(zhì)骨。初期彈性模量與皮質(zhì)骨接近，有利于骨折愈合，有效支撐時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8～l0個(gè)月，不干擾射線影像及放療。(3)可吸收螺釘固定后有利于骨折愈合，PLLA固定后自身膨脹，早期機(jī)械強(qiáng)度高，以后強(qiáng)度逐漸衰減，應(yīng)力轉(zhuǎn)移給骨組織，因而有利于骨折愈合和重塑改建。另Hollinger[4]認(rèn)為，聚乳酸降解產(chǎn)物在早期可刺激生發(fā)層多能干細(xì)胞分化及膜內(nèi)、骨內(nèi)成骨，從而加速早期愈合過(guò)程，具有骨誘導(dǎo)作用。(4)無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，減少了組織損傷，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少了患者手術(shù)痛苦，同時(shí)可減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總結(jié)我院的治療情況及相關(guān)報(bào)道，認(rèn)為可吸收螺釘治療腕舟骨骨折還有一些需要注意的問(wèn)題。首先，可吸收釘?shù)膹?qiáng)度相對(duì)于金屬螺釘強(qiáng)度較低，手術(shù)后有斷釘?shù)目赡苄裕凶髡哒J(rèn)為腕舟骨為非負(fù)重骨，可吸收螺釘可以滿足固定效果[5]，術(shù)后必須給予一定時(shí)間的外固定；其次，如外固定時(shí)間如果過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬，而關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)才是手術(shù)治療的最終目的，單純的高骨折愈合率不能代表手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，沒有腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，就不能達(dá)到治療的目的。我們的做法是前臂以石膏托固定4～6個(gè)周，然后在一定保護(hù)下盡早進(jìn)行功能鍛煉8周，一定程度減少關(guān)節(jié)僵硬的可能，但仍有部分患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能欠佳。另有作者報(bào)道可吸收螺釘內(nèi)固定后術(shù)后出現(xiàn)廣泛骨溶解反應(yīng)，有可能是可吸收材料降解導(dǎo)致釘?shù)拦侨芙?，也可能是其他原因?qū)е拢枰鹱⒁狻?/p>

總之，可吸收螺釘治療腕舟骨骨折取得了較好的療效，減少了患者的手術(shù)痛苦，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是一種較好的治療方法，但長(zhǎng)期療效還需進(jìn)一步觀察。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:476-479.

[2]榮國(guó)威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:334.

[3]趙新勇,周威力,龔俊嶺.應(yīng)用可吸收棒治療腕舟骨陳舊性骨折12例分析[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(7):244-245.

[4] Hollinger Jo.Preliminary report on the osteogenic potential of a bingegradable copolymer of polynctide(PLA)and polyglycolide(PGA)[J].J Biomed Mater Res,1983,17:71-82.

[5]張 強(qiáng),劉立峰,蔡錦方.自身增強(qiáng)-L-聚丙交酯螺釘治療新鮮舟骨骨折[J].中國(guó)骨傷,2001,17(11):681.