阮嘉后，胡澤民，何 坤，龔朝陽

(中山市人民醫(yī)院普通外科，廣東 中山 528400)

腹腔穿刺置管引流常用于腹腔積液的治療。隨著Seldinger法中心靜脈置管的推廣，中心靜脈導管近年也常用于腹腔穿刺+引流[1-3]。但中心靜脈導管用于腹腔引流存在管腔小、容易堵管的弊端。筆者應用泌尿外科用于穿刺并擴張建立經皮腎通道的微創(chuàng)擴張引流套件[4]，擴張腹壁穿刺道，放入不帶氣囊的普通導尿管作為引流管。此法置管引流通暢，對于腹腔內瘺并包裹性積液的治療效果尤為突出。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧歸納我院2005-2010年腹腔穿刺置管引流的病例46例，其中Sedinger法留置中心靜脈導管作腹腔引流者29例(甲組)，應用微創(chuàng)擴張引流套件留置單腔導尿管者17例(乙組)。甲組病例構成如下：肝部分切除術后肝周積液2例，消化道穿孔手術后局部包裹性積液1例，胰腺假性囊腫1例，肝囊腫4例，腹腔積血4例，肝硬化并腹腔積液7例，癌性腹腔積液10例。乙組病例構成如下：肝部分切除術后肝周包裹性積液2例，消化道穿孔術后局部包裹性積液1例，外傷后胰腺周包裹性積液1例，腹腔積血4例，肝硬化并腹腔積液2例，癌性腹腔積液7例。

1.2 材料 甲組：7F雙腔中心靜脈導管。乙組：中心靜脈穿刺針及導絲、微創(chuàng)擴張引流套件、18F單腔不帶氣囊的普通導尿管。其余穿刺術常規(guī)用消毒、及縫合器械兩組相同。

1.3 操作方法 甲組：常規(guī)消毒、鋪巾，按腹腔穿刺常規(guī)方法或B超定位下穿刺，用Seldinger法放置7F中心靜脈導管作腹腔引流管。乙組：前期步驟同常規(guī)腹腔穿刺術，用中心靜脈穿刺針進行穿刺，到達積液處后經穿刺針放置金屬導絲，然后經金屬導絲放置微創(chuàng)擴張引流管(軸心部有通道可以讓導絲通過)，由小到大的順序更換擴張管，必要時可用尖刀片適當挑開穿刺部皮膚。隧道擴張后沿導絲穿刺放入帶外套管的擴張管，拔出管芯及導絲，經外套管放入導尿管，管周皮膚縫線固定導尿管。

1.4 比對指標 比對兩種方法在負性事件(包括管道堵塞、出血、腹腔臟器損傷、管周多量滲液)方面的差異。堵管以1周內發(fā)生1次以上管道堵塞為計數標準。管周多量滲液以管周滲液導致每天更換敷料大于或等于2次者為納入統(tǒng)計標準。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Excel軟件的分析工具庫處理。計數資料計算出百分比，采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 引流效果的比較 應用微創(chuàng)擴張引流套件組(乙組)17例中有1例發(fā)生管道堵塞，發(fā)生率為5.88%；應用中心靜脈導管組(甲組)29例中有10例出現(xiàn)1次以上的管道堵塞現(xiàn)象，發(fā)生率為34.48%；經統(tǒng)計學分析P值為0.028 16，χ2值為4.82，兩組差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 并發(fā)癥或其他負性事件的發(fā)生率 兩組皆未見嚴重并發(fā)癥，無術后多量出血，無內臟副損傷。應用微創(chuàng)擴張管組(乙組)17例中，管周多量滲液者2例，發(fā)生率為11.76%；應用中心靜脈導管組(甲組)29例中，管周多量滲液者有3例，發(fā)生率為10.34%；經統(tǒng)計學分析，P值為0.881 29，χ2值為0.02，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組病例不良事件的比較(例)

3 討論

腹腔積液為多種疾病的常見病征，常采用腹腔積液穿刺置管引流進行診療，引流效果的好壞直接影響到治療的效果。近年常應用中心靜脈導管作為腹腔穿刺引流管的方法因為管腔相對狹小容易出現(xiàn)管道堵塞，特別是對于某些病變尤其容易出現(xiàn)上述現(xiàn)象，如腹腔感染性包裹性積液、膽瘺并局部腹腔積液等。臨床工作中為放置粗的引流導管也可采用在腹壁做小切口的方法，但與穿刺法相比創(chuàng)傷增大，而且對于位置較深的病灶不容易精確定位并準確把導管放達積液處。應用微創(chuàng)擴張引流套件則彌補了穿刺法的不足之處，并符合損傷控制性外科的原則[5-6]。近年應用該法在氣管切開置管術、經皮腎穿刺術方面應用已非常成熟[7-8]。我們近年把微創(chuàng)擴張引流套件應用于腹腔穿刺置管引流，取得良好的效果。通過此法，精確放置粗的引流管，管徑可達22～24F，筆者應用放置18F單腔導尿管已經達到優(yōu)越的引流效果，顯著減低了引流管堵塞的發(fā)生率。

在臨床實踐中，未發(fā)現(xiàn)應用微創(chuàng)擴張引流套件放置粗引流管的方法不良事件。出血率、內臟損傷率無明顯增加。管周滲液的發(fā)生率也無明顯增加。分析其原因，主要有以下幾方面：(1)微創(chuàng)擴張管的應用是在Seldinger法應用的基礎上的，只要穿刺時無誤傷，導絲放置位置正確，在金屬導絲的導引作用下，擴張管不易誤傷鄰近器官，在B超的引導下精確性更高。換言之，是歸因于精確性及微創(chuàng)性。(2)相對粗的管道對穿刺通道周圍的壓迫作用及管周縫線縫合收緊固定引流管是術后減少管周滲液的因素。管周縫線的松緊程度視不同病例病情的需要調整。

在腹部應用微創(chuàng)擴張引流套件須注意如下兩點：(1)腹壁彈性較大，垂直穿刺方向的活動度較大，肌鞘相對堅韌，故應用微創(chuàng)擴張管時會遇到難以突破腹壁的情況。特別是穿刺部位遠離肋弓或骨盆時，更容易出現(xiàn)這種情況。應對的方法之一是局部麻醉后于穿刺點兩側用巾鉗提吊腹壁；另一方法是在B超下估計腹壁厚度及肌鞘距離皮膚深度，用尖刀片沿導絲適當剔開肌鞘的前層，減低擴張管前方的阻力。當患者腹部壁肥厚，上述方法操作困難時，為安全起見，宜結合腹壁小切口的辦法，在此情況下，導絲及微創(chuàng)擴張管仍有助于定位及減少切開寬度及深度，對于腹壁有一定距離包裹性積液意義更大。(2)當較粗的擴張管到達積液區(qū)時，積液溢出量相對多，浸濕操作區(qū)范圍較大，也會縮小積液區(qū)范圍，故操作前要有所預見，消毒范圍可適當增大，穿刺點下方可增鋪治療巾。此外，按抽液檢查的重要性大小及積液區(qū)縮小后對后續(xù)操作難度的影響，決定抽液檢查及置管的先后順序。(3)泌尿外科所用的微創(chuàng)擴張引流套件的價格相對較高，具體應用時須考慮患者的經濟情況。

綜上所述，微創(chuàng)擴張引流套件應用于腹腔穿刺置管術優(yōu)點是引流效果優(yōu)良，缺點是腹壁彈性大造成鈍性擴張難度較其他相對固定的部位大，但增加一些簡易的操作仍可達到。這種方法相對小的創(chuàng)傷下取得良好的引流效果，值得推廣。

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