殷艷海，戴儒奇，童良前

（海南省人民醫(yī)院核醫(yī)學科，海南 海口 570311）

放射性131I核素（Radioiodine，RAI）治療甲亢具有迅速、簡便、安全、療效明顯、總體費用低廉等優(yōu)點，且無致癌、致畸作用，在臨床應用日益廣泛，被越來越多的患者所接受。RAI治療的最大缺點就是甲狀腺功能減退，包括暫時性甲減和永久性甲減。對于RAI治療后甲狀腺功能減退，人們已有較多認識，但是對于RAI治療是否會導致甲狀腺C細胞損傷，從而引起降鈣素（Calcitonin，CT）水平變化的研究較少。本實驗通過測量131I治療后甲減患者血清降鈣素水平及降鈣素儲備功能，了解其變化，為進一步研究131I治療后甲減患者的骨質疏松的發(fā)病機制提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年10月至2009年12月在我科行131I治療后出現(xiàn)甲減的患者，年齡21～40歲。治療后一年以內出現(xiàn)甲減者為早發(fā)甲減，治療后一年以后出現(xiàn)甲減者為遲發(fā)甲減。女性早發(fā)組16例，平均（30.44±6.82）歲；女性遲發(fā)組28例，平均（29.36±6.63）歲；女性對照組20例，平均（31.05±6.95）歲。男性甲減患者15例，25～39歲，平均（31.87±5.98）歲，男性對照組20例，平均（31.51±7.13）歲。另有5例甲狀腺非髓樣癌患者（均為甲狀腺乳頭狀癌）為女性，年齡24～39歲，平均（32.40±5.94）歲。

1.2 方法 詳細詢問病史，了解甲狀腺素水平及藥物替代情況。詳細記錄131I治療時間、甲減發(fā)生時間、有無癥狀等。所有患者及志愿者早晨空腹，抽取靜脈血5 ml，離心，冰凍保存。鈣負荷降鈣素釋放試驗：(1)所有受試者均按鈣離子2 mg/kg體重由一側肘靜脈注入10%葡萄糖酸鈣注射液。(2)分別于注射后5 min、10 min由另一側肘靜脈抽取靜脈血5 ml，離心，冰凍保存。(3)采用放免法（RIA）測定CT基礎值、5 min及10 min CT值。降鈣素試劑盒購自北京原子能科學研究院。非特異性結合率＜5%，零管結合率25%～45%，批內CV為9.7%，批間CV為14.5%。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，采用單因素方差分析（ANOVA）比較組間差異，以LDS-t檢驗分析多個樣本均數(shù)間的多重比較；采用配對t檢驗分析組內處理前后均值差。所有統(tǒng)計分析采用SPSS18.0軟件，統(tǒng)計顯著性水準P＜0.05。

2 結果

2.1 女性患者組血清降鈣素水平變化 各組間CT基礎值、CT 5 min峰值、CT 5 min幅度、CT 10 min峰值及CT 10 min幅度變化差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000＜0.05），并且相對于對照組，早發(fā)組、遲發(fā)組以及甲癌組患者的CT基礎值、CT 5 min峰值、CT 5 min幅度、CT 10 min峰值及CT 10 min幅度均有明顯降低（P均小于0.05）（見表1），表明女性患者經(jīng)131I內照射治療后降鈣素基礎水平和降鈣素儲備功能均明顯受損。

2.2 男性患者組血清降鈣素水平變化 相對于對照組，甲減組患者的CT基礎值、CT 5 min峰值、CT 5 min幅度、CT 10 min峰值及CT 10 min幅度均有明顯降低（P=0.000＜0.05）（見表2），表明男性甲亢患者經(jīng)131I內照射治療后降鈣素基礎水平及降鈣素儲備功能均明顯受損。

2.3 促甲狀腺激素（TSH）對血清降鈣素水平及降鈣素儲備功能的影響 女性遲發(fā)甲減患者中TSH水平增高者較TSH水平正常者CT基礎值、CT 5 min峰值、CT 5 min幅度、CT 10 min峰值及CT 10 min幅度變化差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），因此認為在本實驗中TSH對病人血清降鈣素水平及降鈣素儲備功能無明顯影響，見表3。

表1 女性患者各組血清降鈣素水平的比較

表1 女性患者各組血清降鈣素水平的比較

注：與對照組比較，P?、P△、P☆均小于0.05。

對照組早發(fā)組?遲發(fā)組△甲癌組☆組間P值20 16 28 5 27.19±3.82 10.78±3.00 11.28±3.10 5.96±0.85 0.000 60.04±6.61 17.84±4.94 17.82±4.02 10.23±1.66 0.000 32.85±8.09 7.06±4.14 6.01±4.07 4.27±1.73 0.000 41.60±6.26 14.02±3.10 14.97±3.43 8.01±1.14 0.000 14.40±7.75 3.24±2.42 3.16±2.63 2.05±0.83 0.000

表2 男性患者各組血清降鈣素水平的比較

表2 男性患者各組血清降鈣素水平的比較

注：與對照組比較，P均＜0.01。

對照組甲減組P值13.16±6.09 3.45±2.10 0.000 20 15 28.60±4.25 11.98±3.93 0.000 60.05±6.66 17.68±3.42 0.000 31.45±4.45 5.50±3.33 0.000 41.76±4.95 15.43±3.09 0.000

表3 TSH正常與增高的女性遲發(fā)甲減患者血清降鈣素水平的比較

表3 TSH正常與增高的女性遲發(fā)甲減患者血清降鈣素水平的比較

注：與正常組比較，P值均＞0.05。

正常組增高組P值2.50±2.03 3.72±3.00 0.227 13 15 12.28±3.62 11.40±2.62 0.463 16.82±4.17 18.69±3.82 0.227 4.54±3.57 7.29±4.14 0.073 14.79±3.92 15.12±3.09 0.801

3 討 論

自1942年應用131I治療甲亢以來，RAI在臨床上發(fā)展迅速，131I治療后甲狀腺內將發(fā)生一系列組織學與形態(tài)學變化。甲狀腺細胞攝取131I后，通過β射線的作用，形成放射性甲狀腺炎，從而使部分細胞壞死或凋亡。近50年的研究證實了在射線的作用下細胞DNA的損傷情況。射線通過物理的或化學的作用，從而導致細胞周期停滯，細胞進行DNA損傷修復或者進入凋亡[1-3]，但對甲狀腺C細胞的影響一直存在爭議。

甲狀腺C細胞散在分布于濾泡旁細胞之間，不可避免的會受到射線照射，引起損傷。在本實驗中，男性組、女性組及甲癌組降鈣素基礎值均較正常對照組低，提示在131I治療后，患者甲狀腺C細胞受到損傷，降鈣素分泌功能降低。并且沒有觀察到逐漸恢復的情況，女性早發(fā)組和女性遲發(fā)組降鈣素基礎值差異無統(tǒng)計學意義（P=0.646）。病程最長患者已有10年，其降鈣素基礎值為8.88 mmol/l，未見恢復。

甲狀腺C細胞主要生理功能是分泌降鈣素，其分泌的調節(jié)主要是由血清鈣離子短期內的快速變化引起。當血清鈣離子快速升高時，甲狀腺C細胞被充分激活，降鈣素快速大量釋放。本實驗中，快速注入2 mg/kg體重鈣離子時，5 min即觀察到血清降鈣素水平快速上升并達到峰值，10 min后逐漸下降。與國內外學者報道相似[4]。降鈣素在血清中半衰期是15 min，因此血清降鈣素很快恢復到注射前水平。本實驗中，所有131I治療后出現(xiàn)甲減的患者均可見降鈣素儲備功能降低，降鈣素釋放峰值、升高幅度均較對照組明顯降低。并且甲癌組降鈣素釋放峰值、升高幅度均較女性早發(fā)組及遲發(fā)組顯著降低（P＜0.05）。降鈣素最重要的生理功能之一就是在“鈣應激期”內，比如兒童生長發(fā)育期、婦女妊娠及哺乳、骨折愈合等時期，能夠抑制破骨細胞活性，保護骨骼。當甲狀腺C細胞由于某些原因受到損傷時，機體內基礎降鈣素水平尚可維持，但是降鈣素儲備功能已嚴重受損。因此，在“鈣應激期”內不能快速升高降鈣素水平。研究表明，131I治療后甲減患者降鈣素基礎值及儲備功能下降[5-6]。

甲狀腺C細胞功能與甲狀腺濾泡細胞密切相關。C細胞參與甲狀腺濾泡細胞的調控，反之，不同功能狀態(tài)的濾泡細胞同樣能影響C細胞釋放降鈣素。原發(fā)性甲狀腺功能減退患者血清中TSH濃度升高，TSH可以刺激C細胞分泌降鈣素。因此，甲狀腺功能減退患者血中降鈣素水平較正常顯著升高[7]。本實驗中，部分患者應用左旋甲狀腺素（Levothy-roxine，L-T4）替代治療，其TSH在正常范圍內，部分患者未替代治療，其TSH水平顯著升高。TSH正常的患者降鈣素基礎值（12.28±3.62）mmol/L，TSH 升高患者為（11.40±2.62）mmol/L，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這表明131I治療后甲減患者降鈣素水平較正常對照組明顯降低，并且與是否用L-T4替代治療無關。分析其原因可能為TSH刺激甲狀腺C細胞增生、肥大的前提條件是甲狀腺及C細胞功能狀態(tài)良好，在這種情況下TSH可以刺激C細胞增生。本實驗中，由于131I破壞了甲狀腺組織和部分甲狀腺細胞，因此，即使TSH升高也未見刺激降鈣素釋放明顯增加。131I破壞甲狀腺組織時導致大量甲狀腺抗體釋放致使血中甲狀腺抗體升高[8]。Borges等[9]認為甲狀腺抗體在破壞甲狀腺濾泡的同時，也破壞了間質C細胞，導致C細胞逐漸破壞減少，從而引起降鈣素降低及降鈣素儲備功能下降。

總之，通過本實驗明確了131I治療后甲減患者血清降鈣素水平及降鈣素儲備功能下降，這將為進一步研究131I治療后甲減患者的骨質疏松的發(fā)病機制提供一些幫助。

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[4]Tzanela M,Thalassinos NC,Nikou A,et al.Effect of131I treatment on the calcitonin response to calcium infusion in hyperthyroid patients[J].Clin Endocrinol(Oxf),1993,38(1):25-28.

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[9]Borges MF,Abelin NM,Menezes FO,et al.Calcitonin deficiency in early stages of chronic autoimmune thyroiditis[J].Clin Endocrinol(Oxf),1998,49(1):69-75.