潘 麗 何林仙 羅云建 馬麗媛 王 莉

護理服務(wù)的安全性是患者的期望和需求，服務(wù)是否安全、是否高質(zhì)量取決于護理服務(wù)的傳遞和患者的感知。關(guān)注患者的需求，對患者存在的問題進行分析和持續(xù)改進是提高護理安全服務(wù)的有效途徑。近年來，從“以病人為中心”的管理宗旨出發(fā)，有多項研究提出了質(zhì)量管理的新思路，也就是在重視患者感知服務(wù)的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量［1-3］。本研究通過安全管理中集中反映的一些問題調(diào)查內(nèi)科住院患者對服務(wù)安全性的認知和感受，了解目前護理安全管理存在的問題和醫(yī)患之間存在的認知差距，為改進護理質(zhì)量、更好的滿足患者需求提供參考。

1 對象及方法

1.1 研究對象

2010年1～5月選擇我院內(nèi)科系統(tǒng)7個專科(病區(qū))，從在院的患者中隨機抽樣進行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

采用自制的內(nèi)科病房安全問卷，征得患者的同意與合作后再對其進行調(diào)查。問卷由患者自行填寫，填寫過程中允許家庭成員參與回答或患者選擇家屬幫助填寫。共發(fā)放問卷213份，收回有效問卷213份，有效率100%。

1.3 研究工具

1.3.1 資料的收集及整理 廣泛收集病房護理安全管理集中存在的問題，將問卷內(nèi)容歸納為幾個方面:(1)患者及家屬對醫(yī)院安全措施的認知和感受。(2)安全管理中的難點問題。(3)護理工作中觀察到的患者經(jīng)常出現(xiàn)的不安全行為和不正確的態(tài)度。

1.3.2 問卷的制作 問卷結(jié)構(gòu)為排序式，最終確定調(diào)查條目38條，每一條目后列出與之相關(guān)的答案3～8個，患者可根據(jù)自己的認識從重要到非重要按順序填寫，要求不能有空項。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件分析，根據(jù)每個答案的百分率和連續(xù)性打分(排在第1位的答案有1人選擇得1分，有2人選擇得2分，排在第2位的答案有1人選擇得2分，有2人選擇得4分，以此類推。答案得分低，表示排序靠前，得分高表示排序靠后)進行描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

本組患者213例。男114例，女99例。年齡16～81歲。文化程度:初中以下68例，中學53例，大專55例，本科以上37例。職業(yè):干部28例，教師10例，醫(yī)務(wù)人員6例，公司職員25例，工人31例，農(nóng)民22例，學生13例，退休64例，個體14例。住院頻次:首次住院61例，偶爾住院88例，經(jīng)常住院64例。醫(yī)療費用付費方式:醫(yī)保172例，自費41例。

2.2 答案選擇結(jié)果分析

患者和家屬對醫(yī)療安全的認知、態(tài)度和行為的選擇趨向見表 1，表 2，表 3，表 4。

表1 213例患者選擇趨向較集中的答案 例(%)

由表1可見，本次調(diào)查絕大部分患者愿意主動與醫(yī)護溝通和配合，反映出在疾病的治療方面，患者主動參與意識增強，在醫(yī)患溝通的平臺上獲得了患者的支持，患者對醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度給予了積極的肯定。但當患者主動反映治療效果時只有42.3%的醫(yī)護人員能詳細詢問。

表2 患者在醫(yī)患溝通方面的感受和行為 (n=213)

由表2可見，有46%的患者認為能夠聽自己敘述病情的是醫(yī)師，僅有7%的患者選擇了護士。說明護士對患者病情了解不夠，需加以改進，認真聽取患者對自身病情的陳述。

表3 患者或家屬對安全隱患的防范意識 (n=213)

由表3可見，患者和家屬最關(guān)注的是服藥安全，因藥物治療是內(nèi)科治療的主要手段，藥品使用的不恰當是直接影響用藥安全的最終因素［4］，因此，用藥安全成為內(nèi)科患者或家屬擔心的主要安全問題。

表4 患者對知情同意和告知的感受和認知 (n=213)

由表4可見，因患者認識疾病的能力和關(guān)注點不同，需要醫(yī)護人員及時提供的信息也就不同。幾乎所有被調(diào)查者并不了解使用約束帶除了要維護患者自尊外，還應(yīng)防范可能帶來的不安全問題;相當比例的患者不重視特殊治療前、檢查前和入院時的告知內(nèi)容。

3 討論

隨著醫(yī)療質(zhì)量管理模式的改變，醫(yī)方和患方之間的關(guān)系也在發(fā)生改變。醫(yī)方指導、患方合作、雙方共同參與完成疾病的治療過程已成為醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容之一［5］。在這一過程中滿足患者的安全需求在很大程度上成為醫(yī)院生存和發(fā)展的決定因素。張梅霞等［6］研究表明，患者選擇醫(yī)院最重視的因素是醫(yī)療技術(shù)水平，其中安全需求成為患者第一位的需求。近年來安全管理始終貫穿于醫(yī)療護理管理的全過程，著眼于要求醫(yī)護改變不良行為的法規(guī)逐漸完善，醫(yī)療護理質(zhì)量也得到了較大程度的提高。但對于接受服務(wù)的患方的安全認知和需求、影響醫(yī)患溝通、醫(yī)患配合不暢、特別是護理管理者對安全護理的認知與患者對安全護理的感知之間的差異研究甚少，患者自身在醫(yī)療安全中的作用尚未得到足夠的重視［7］，使得我們在管理的思路和措施上還存在一定的盲目性和偏差。

醫(yī)患溝通的有效性是影響醫(yī)患關(guān)系和疾病治療的關(guān)鍵因素，患者的有效配合是通過有效溝通來實現(xiàn)的，而許多安全隱患會在患方不配合的情況下發(fā)生。由于患者不能及時得到需要的信息，對于醫(yī)護采取的治療護理措施表現(xiàn)出一定程度的不配合，如隨意調(diào)節(jié)輸液滴速、自動調(diào)整服藥時間等。在患者治療疾病的過程中，除了改善服務(wù)態(tài)度，保持和諧的醫(yī)患關(guān)系外，有效溝通的作用還在于掌握準確的病情信息，調(diào)整治療方案，維護患者知情權(quán)，增強醫(yī)患的合作性與患者的依從性，促進醫(yī)患互動，增強療效［8］。與患者主動的溝通意識相比，醫(yī)護人員的主動性表現(xiàn)出欠缺和目標的不明確。在護理過程中由于人少忙亂的現(xiàn)象突出，很大程度上限制了護理服務(wù)的耐心、細致和服務(wù)內(nèi)容的延伸。在患者入院時醫(yī)患的互動和信任，能促使患者提供更全面的疾病信息，是保證醫(yī)療安全的第一關(guān)。

中老年和慢性病患者是內(nèi)科的主要服務(wù)群體，由于疾病和年齡的特殊性，患者依賴家屬的心理特點比較突出，同時一些不安全事件也很容易發(fā)生。而家屬的陪伴除了滿足生活照顧和情感上的需求外，并不能有效地防范安全問題。表3中顯示能起到安全保護作用的家屬僅占6.7%;特別對墜床、壓瘡、意外跌倒、擅自外出可能出現(xiàn)的不良后果認知水平較低，與護理管理的重視程度存在較大的差距。由于護士人力資源相對缺乏、患者對獨自外出檢查又存在不安全感，因此對家屬或陪護的依賴心理就更加強烈，安全隱患也會隨之增多。

知情同意與告知不僅能讓患者及時地了解法規(guī)制度、治療計劃、技術(shù)操作和預防措施，同時還能取得患者的主動配合，有效地防范不安全事件。魯瑞萍等［9］研究表明:患者的知情權(quán)、參與權(quán)和選擇權(quán)未得到充分的尊重和保證是危害患者安全的六大原因之一。而對病情的知曉程度、參與程度和了解病情的愿望又與患者的文化程度、理解能力、患者的防范心理等因素有很大關(guān)系［10］。據(jù)調(diào)查，因未履行告知義務(wù)或患方的知情同意受到侵害而引發(fā)的醫(yī)療糾紛占絕大多數(shù)。分析調(diào)查結(jié)果認為:目前患者和家屬對知情同意和告知的認可程度與醫(yī)務(wù)人員履行職責的行為還不協(xié)調(diào)，反映出醫(yī)療告知的主體在履行自己的法律責任時對患者越來越多元化的權(quán)利意識，還未找到一種與之相適應(yīng)的應(yīng)對方式。在知情同意和履行告知義務(wù)的平臺上還存在較多的安全隱患，加強護患溝通，醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧護患、醫(yī)患關(guān)系［11］能幫助患者了解自身的權(quán)利、明確醫(yī)方的告知義務(wù)，達到雙方法律地位平等，從而實現(xiàn)安全醫(yī)療、安全護理的良好環(huán)境是我們需要重點關(guān)注的問題。

［1］ 張寶庫，張 明.醫(yī)院質(zhì)量管理的新視角:患者感知服務(wù)質(zhì)量［J］.中國醫(yī)院，2003，7(5):27-29.

［2］ 張梅霞，姚 瑤.從患者感知的服務(wù)質(zhì)量反思醫(yī)患溝通教育［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15(10):966-968.

［3］ 谷 波，成翼娟，張 駿.護理管理者與住院病人對護理服務(wù)內(nèi)容重要性評價比較［J］.護理研究，2008，22(5A):1194-1196.

［4］ 尚鵬輝，劉 佳，夏愔愔，等.我國藥品安全定義和范疇的系統(tǒng)綜述和定性訪談［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2(6):39-44.

［5］ 張梅霞，姚 瑤，李 妙，等.顧客需求與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進的實證研究［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27(6):34-36.

［6］ 賈曉莉，張紅梅，邵麗潔.從患者需求研究看醫(yī)院服務(wù)［J］.中國醫(yī)院，2006，10(7):38-40.

［7］ 張鳴明，文 進.參與WHO“患者為患者安全”活動，做一個明智的患者［J］.中國循征醫(yī)學雜志，2006，6(1):3-5.

［8］ 王錦帆.關(guān)于我國醫(yī)患溝通內(nèi)涵與目的的思考［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27(3):27-29.

［9］ 魯瑞萍，王建華，徐佩茹.病人安全進展與挑戰(zhàn)-知情同意與告知［J］.中國循征醫(yī)學雜志，2008，8(12):1-3.

［10］ 韓金麗，翟永莉，李淑紅.患者對知情同意權(quán)的認知、態(tài)度及知情同意權(quán)實施現(xiàn)狀的調(diào)查［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11(52):10561-10564.

［11］ 張清英.護理風險管理及防范對策［J］.齊魯護理雜志，2007，13(23):72-73.