張海燕 王春玲 張耀虹

顯微鏡下多血管炎(MPA)是一種系統(tǒng)性、壞死性血管炎，主要累及小血管，如小靜脈、毛細血管、小動脈和微小動脈，偶爾可累及中動脈［1］，可有多系統(tǒng)、多器官受累，臨床表現(xiàn)復雜，病程兇險。我科自2006年至今共收治3例MPA患者，通過對MPA患者嚴密的臨床監(jiān)護及有效地管理，減輕了患者的身心痛苦，提高了患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)將臨床護理及管理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2010年6月我科收治3例MPA患者，結合臨床表現(xiàn)及ANCN檢查確診，診斷符合1994年Chapel Hill［2］會議關于系統(tǒng)性血管炎命名分類方法及美國風濕病協(xié)會的分類標準。男2例，女1例。年齡53～76歲。從發(fā)病到確診時間2～5個月。其中2例被誤診，1例被誤診為消化道出血，1例被誤診為肺結核。

1.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查(表1，表2)

表1 3例MPA患者的部分臨床表現(xiàn)

表2 3例MPA患者部分實驗室檢查

1.3 治療方法

根據(jù)臨床表現(xiàn)及病變累及器官受累情況采用:(1)單純激素治療。(2)激素加環(huán)磷酰胺治療。(3)病情嚴重者采用血液透析治療。

1.4 結果

本組3例患者中，1例經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后好轉出院;2例經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，其中1例經(jīng)透析治療后病情好轉出院;1例經(jīng)透析后腎功能衰竭不能恢復而行規(guī)律血液透析治療。

2 臨床監(jiān)護

2.1 上消化道出血的監(jiān)護

上消化道出血是MPA患者的嚴重并發(fā)癥之一，因其表現(xiàn)多樣性而極易被誤診［3］，本組1例患者因消化道出血收入消化科后經(jīng)會診轉入我科。因此，密切監(jiān)護患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報至關重要。嚴密監(jiān)測患者血壓、脈搏、意識狀態(tài)、肢體溫度;密切觀察嘔吐物及糞便的顏色、量及性狀。遵醫(yī)囑定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，了解貧血的程度，出血是否停止等。

2.2 咯血的監(jiān)護

MPA的臨床表現(xiàn)多樣復雜，缺乏特異性。肺為僅次于腎臟的受累器官，而咯血是肺臟受累時最為突出的癥狀［4］?；颊呖┭奶攸c有二個不一致:其一，咯血量與癥狀不一致，咯血量少，但癥狀重，常訴胸悶、呼吸困難，有窒息感;其二，咯血量與貧血程度不一致，雖然為少量咯血，但出現(xiàn)了中、重度的貧血［5］。據(jù)報道未經(jīng)治療的肺泡出血多在幾小時或幾天內(nèi)死亡［6］。因此，應密切觀察患者有無胸悶、氣急、發(fā)紺等癥狀，準確記錄咯血的量及顏色。囑患者絕對臥床休息，平臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢，床邊備好負壓吸引器。

2.3 急進性腎衰竭的監(jiān)護

MPA是繼發(fā)性因素所致進行性腎小球腎炎的常見病因之一，多臟器功能衰竭發(fā)生率高，其中腎功能衰竭發(fā)生率為91.1%，有82.1%為急性腎功能衰竭［7］。本組3例患者均出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿并伴有水腫及高血壓，2例患者出現(xiàn)急進性腎功能衰竭行血液透析治療。應密切觀察患者水腫部位、程度，監(jiān)測24 h尿量和體重的變化。行血液透析治療者，兩次透析間期體重增長不超過干體重的5%為宜。

3 護理

3.1 心理護理

由于本病病程長，病情兇險，治療見效慢?；颊咭壮霈F(xiàn)悲觀、失望、抑郁、焦慮等心理變化，嚴重者出現(xiàn)輕生等念頭。應嚴密關注患者的情緒，積極主動向患者講解關于疾病的相關知識，及時進行心理疏導及安慰，消除心理壓力，使其主動配合治療，防止意外事件發(fā)生。

3.2 飲食護理

飲食管理是治療MPA患者的重要環(huán)節(jié)，應根據(jù)病情制定合理的飲食計劃?；颊咭话銘M低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素易消化的半流質(zhì)食物，避免刺激性強的咖啡、辣椒、煙、酒。水腫患者嚴格控制入水量，每日鹽的攝入量低于3 g，透析患者每日攝入蛋白質(zhì)1.2～1.5 g，限制豆類制品。貧血患者適當攝入含鐵豐富的食品。如:紅棗、黑芝麻、深綠色蔬菜等。

3.3 用藥護理

本組3例患者均使用糖皮質(zhì)激素治療，2例聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺。糖皮質(zhì)激素長期應用易誘發(fā)感染、消化性潰瘍形成、血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松等。環(huán)磷酰胺主要有惡心、脫發(fā)、白細胞減少、肝功能受損等不良反應，其最常見的毒性反應是出血性膀胱炎。因此，在用藥過程中應密切觀察藥物的不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生，及時向患者講解藥物的作用、副作用及注意事項，囑患者適當飲水并按時服藥，不可擅自減量或停用。本組未發(fā)生上述不良反應。

3.4 皮膚護理

腎功能不全的患者由于尿素從汗腺排出后刺激皮膚，會出現(xiàn)皮膚瘙癢，加之皮膚水腫、上消化道出血、大量蛋白質(zhì)丟失，尤其是應用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑過程中，機體免疫力更為低下，極易發(fā)生感染。國外報道MPA患者的5年生存率接近80%［8］，但國內(nèi)較低，約25%的患者在治療的第1年出現(xiàn)嚴重不良反應，其中感染是導致MPA患者早期死亡的重要原因［9］。因此，做好皮膚管理尤為重要。護士應經(jīng)常協(xié)助患者沐浴或溫水擦洗，勤換內(nèi)衣，勤剪指甲，防止抓癢損傷皮膚而致感染，避免使用刺激性香皂。保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡發(fā)生。

3.5 血液透析的護理

由于MPA患者及家屬對透析療法很陌生，容易產(chǎn)生恐懼心理，心理壓力大。因此，應向患者及家屬解釋，使其了解血液透析的必要性、方法及注意事項，消除患者的恐懼和緊張心理。透析中應固定好動、靜脈插管，防止脫管及空氣栓塞。密切觀察患者的不良反應，防止發(fā)生失衡綜合征及低血壓。透析結束后，注意保護血管通路，防止導管滑脫、出血、栓塞、感染等。另外，透析患者的營養(yǎng)問題亦為重要，應注意補充蛋白質(zhì)，特別值得注意的是應注意控制入水量。

4 小結

MPA臨床表現(xiàn)復雜多樣，多系統(tǒng)、多器官受損害，病情兇險，死亡率高。早期診斷，及時應用糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物，加上嚴密的臨床監(jiān)護和有效的管理，對減少并發(fā)癥、減輕患者的身心痛苦和提高其生活質(zhì)量有重要意義。

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［4］ 王廣發(fā)，趙明輝.小血管炎的肺部表現(xiàn)及治療［J］.中國醫(yī)刊，2003，38(4):8-9.

［5］ 張建輝，陶一江.警惕以咯血為首發(fā)癥狀的顯微鏡下多血管炎［J］.臨床肺科雜志，2006，11(11):705-706.

［6］ Guillevin L，Lhote F.Treatment of polyarteitis nodosa and microscopic polyangiitis［J］.Arthritis and Rheumatism，1998，41(12):2100-2105.

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