李小婭

糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群，是危害人體健康較嚴(yán)重的、最常見的一種內(nèi)分泌代謝疾病。其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老齡化、生活方式的改變而迅速增加，其并發(fā)癥日趨嚴(yán)重，成為威脅人們健康的主要疾?。?］。隨著世界人口的老齡化，尤其老年糖尿病患者日益增多，其慢性并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)18% ～40%［2］。糖尿病嚴(yán)重危害人類的健康，影響患者的生活質(zhì)量。加強(qiáng)對糖尿病患者的護(hù)理，可以減少或避免糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量［3］。糖尿病為一慢性、終身性疾病，需要長期綜合性自主治療，社區(qū)保健工作由于具有深入患者家庭及生活，可具體解決患者實際問題的特點，在糖尿病的康復(fù)及日常保健中發(fā)揮著重要作用，既可有效地提高患者的生活質(zhì)量，同時又能降低醫(yī)療費用，實為當(dāng)前糖尿病患者治療保健的一條良策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇重慶某小區(qū)糖尿病患者40例，男26例，女24例。年齡45～75歲。且為在本小區(qū)居住超過5年的常住社區(qū)居民，曾在正規(guī)醫(yī)院明確診斷的糖尿病患者。

1.2 方法

在此小區(qū)中選擇三個社區(qū)的居民共100名，采用問卷調(diào)查及實驗室檢查的方式對該100名對象進(jìn)行調(diào)查和檢查。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對象的一般情況(姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、居住時間等)、慢性病的主要危險因素(飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、身體鍛煉情況等)、被調(diào)查人群對慢性病相關(guān)知識的了解情況;身體檢查包括身高、體重、腰圍、臀圍及血壓測量;同時，檢測空腹血糖值。糖尿病的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 臨床分型和臨床表現(xiàn)

1980年以來，國際上通用WHO提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病分成四大類型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型和妊娠期糖尿?。?］。典型癥狀可概括為“三多一少”，即多尿、多飲、多食、體重減輕。有的糖尿病患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3～5 h血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣撸渌鸬姆磻?yīng)性低血糖可成為首發(fā)?；颊呖捎衅つw瘙癢，尤其外陰瘙癢。高血糖可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變致視力模糊。其他:(1)因各種疾病需手術(shù)，在圍手術(shù)期化驗發(fā)現(xiàn)高血糖。(2)并無明顯癥狀，僅于健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖。

1.4 實驗室檢查

空腹血糖測定和餐后2 h血糖測定，100名檢查者中有40例血糖值偏高患者，再對這40例患者連續(xù)3次空腹血糖、空腹葡萄糖耐量實驗的測定和胰島素水平測定診斷為糖尿病。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

護(hù)理干預(yù)前后患者血糖值的比較采用自身配對Wilcoxon秩和檢驗。α=0.05。

2 治療和護(hù)理

2.1 飲食療法

飲食治療是糖尿病的重要措施之一?？梢哉f，糖尿病患者的血糖波動，80%以上是由飲食方面的原因引起的［5］，患者病情靠限制飲食，增加纖維素和適當(dāng)?shù)妮p體力活動即可控制［1］。凡新診斷的糖尿病患者，尤其是老年患者，葡萄糖糖耐量降低應(yīng)立即開始飲食療法［2］，飲食療法的宗旨是控制血糖，減輕體重，改善脂類代謝，通過合理的營養(yǎng)達(dá)到最佳健康狀態(tài)，對老年肥胖病情較輕者可作為主要的治療方法。我們積極指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來計算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會患者怎樣分配三餐食物、建立合理的膳食習(xí)慣。如:適度控制體重，飲食總熱量的25%～30%應(yīng)來自脂肪和油;碳水化合物供應(yīng)占總熱量的55%～65%，主要應(yīng)為復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物，如蔬菜和全麥?zhǔn)称?蛋白質(zhì)不多于總熱量的15%。根據(jù)這40例患者的血糖情況、勞動強(qiáng)度和平時的飲食習(xí)慣，我們提供了如下飲食計劃，并指導(dǎo)患者根據(jù)自己的實際情況選擇合理的膳食搭配:(1)以下食物作為每餐的基礎(chǔ)，如:豆莢、扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果(不含糖)、蔬菜。少量供應(yīng)含蛋白質(zhì)的食物，如:魚、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、雞肉、堅果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶。最少量的攝入脂肪、糖和酒，如:脂肪、黃油、油類等，使糖尿病患者合理控制總熱量。(2)嚴(yán)格控制容易使血糖升高的食物攝入。如:白糖、冰糖、紅糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、蜜餞、奶糖、巧克力、水果糖、水果罐頭、汽水、果醬、冰淇淋、甜糕點、蛋糕以及各種甜飲料、口服液、果汁等。(3)指導(dǎo)患者在飲食中要限制膽固醇的攝入量，如:動物心、肝、腎、腦等，因這類食物都富含較高的膽固醇，攝入過多易引起酮癥酸中毒。(4)每日需要的總熱量按勞動強(qiáng)度分為輕、中、重，同時注意飲食應(yīng)清淡，低鈉鹽(食鹽限量在10 g/d以內(nèi))、高纖維素，少吃精米、精面，以植物食品為主，動物食品為輔，多選用綠色蔬菜，增加微量元素。(5)針對口服降糖藥或用胰島素的患者應(yīng)每天平均分配進(jìn)食量，限制飲酒，酒精可引起用磺酰脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖。為了患者的安全還是不飲酒為佳。指導(dǎo)有抽煙習(xí)慣的患者在1年內(nèi)慢慢把煙戒掉，不要一下子就馬上戒掉，因為這些會加重糖尿病的病情。(6)為了補(bǔ)充人體所需營養(yǎng)，可吃少量水果，但要以糖含量低為選擇原則，一般指導(dǎo)患者在兩餐之間(血糖下降時)少量服用較為合適。(7)指導(dǎo)患者在主食方面注意粗細(xì)糧搭配，要少吃多餐，禁食過甜的食物，禁食腥辣的食品，指導(dǎo)其食用可延緩血糖、血脂升高的食物，使食物的供給和人體的需要保持平衡，既不過剩也不欠缺，以達(dá)到糖尿病病情控制的目的。

2.2 降糖藥物治療

2.2.1 口服降糖藥物 目前臨床上常用的降糖藥有三大類:即磺脲類、雙胍類、α葡萄糖苷酶抑制劑［6］，磺脲類服藥時間選在餐前30 min左右，優(yōu)降糖降糖作用最強(qiáng)，易引起低血糖，老年糖尿病患者慎用。第二代磺脲類藥物，用于老年糖尿病合并腎功能不全的患者［7］。根據(jù)這40例糖尿病患者的不同病情，我們分別給予達(dá)美康片、降糖靈、降糖片、二甲雙胍、阿卡波糖、格華止片、糖適平等藥物治療。

2.2.2 使用胰島素治療 對血糖顯著升高、服用磺脲類口服降糖藥物治療效果不理想的部分患者，我們指導(dǎo)患者在家自行注射胰島素來控制血糖。(1)指導(dǎo)患者選擇正確的注射部位。常用注射部位有上臂外側(cè)、腹部、大腿外側(cè)、臀部，不同注射部位胰島素吸收由快至慢，依次為腹部、上臂、大腿、臀部，如果偶爾吃飯時間提前，則選腹部注射，如果推遲，則選臀部注射。指導(dǎo)患者經(jīng)常檢查并更換注射部位，用指尖輕觸每一個注射部位，如觸到硬結(jié)、腫塊或表皮凹陷，感到痛楚及顏色改變應(yīng)在癥狀消除前暫時避免在該部位注射胰島素［8］。(2)指導(dǎo)患者選擇正確的注射工具。注射工具選用胰島素專用注射器和胰島素筆，此注射工具操作簡單，劑量準(zhǔn)確，針頭較細(xì)，大大減輕了疼痛感。指導(dǎo)患者及時更換一次性使用的胰島素注射器及胰島素筆針頭，并告知患者重復(fù)使用會使針頭變鈍，出現(xiàn)肉眼不易察覺的缺口和倒鉤，增加疼痛感，甚至有斷針和皮膚感染的危險。(3)指導(dǎo)患者做好胰島素的儲存。未開封的胰島素應(yīng)放在冰箱冷藏室內(nèi)(溫度2～8℃)儲存，不能放入冷凍室，否則會破壞胰島素的蛋白質(zhì)成分。如果沒有冰箱，應(yīng)放在陰涼處，且不宜長時間儲存。使用中的胰島素可放在室溫下，避免陽光直射，使用時間不超過30 d。瓶裝胰島素一旦開封，在2～8℃保存的條件下最多可以使用3個月，胰島素筆芯一旦開封，在室溫下儲存最多可以使用1個月。(4)根據(jù)病情指導(dǎo)患者如何選擇適當(dāng)?shù)膭┝糠謩e注射。對全日胰島素總量分2次注射的患者，則總劑量的2/3應(yīng)在早餐前皮下注射;如分3次注射，則早餐前劑量應(yīng)最大(40%)，午、晚餐前各30%［9］，注射胰島素要在餐前30 min皮下注射，注射胰島素后30 min之內(nèi)進(jìn)餐，防止低血糖發(fā)生［3］。告訴患者如有心慌、饑餓感、頭暈、出冷汗等癥狀，應(yīng)立即自測血糖或去醫(yī)院，進(jìn)食含糖食物后，一般能在15 min內(nèi)緩解，仍未緩解應(yīng)到醫(yī)院診治。

2.3 運動療法

生命在于運動，積極地進(jìn)行體育鍛煉是糖尿病基本治療方法之一。有些輕癥糖尿病患者只要堅持運動療法，并配合飲食控制，不需用藥即可獲得滿意的效果。我們積極向患者及家屬宣傳運動療法的重要性，指導(dǎo)并督促糖尿病患者進(jìn)行運動治療，運動療法的原則是因人而異，循序漸進(jìn)，相對定時、定量、適可而止。指導(dǎo)患者每天都要有一定量的運動，體育鍛煉最好的時間宜在餐后1 h開始，最好不要空腹運動，以免發(fā)生低血糖，最好每天三餐后都鍛煉，它可以增加肌肉組織對葡萄糖的利用，從而降低血糖;可以使糖尿病患者體質(zhì)增強(qiáng)，精神愉快，思想開朗，積極向上，增加生活情趣和對生活的自信心。

2.4 定期監(jiān)測血糖

對于糖尿病患者，血糖監(jiān)測非常重要。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，我們一直定期免費為患者監(jiān)測空腹血糖，時間定在每周星期四上午8:00。然后有計劃的對他們進(jìn)行餐后2 h血糖檢查。并且我們有計劃地組織和建立了糖尿病三級預(yù)防的疾病監(jiān)測，加強(qiáng)糖尿病患者的定期檢查和高危人群的篩查。如定期對社區(qū)居民進(jìn)行血糖、尿糖、糖化血紅蛋白等的監(jiān)測，篩查出血糖值高的糖尿病患者及高危人群，以便更好的盡早預(yù)防和控制。通過對患者的知識宣傳和健康教育，本組患者血糖一直控制得比較理想，較以前有了很大提高。

2.5 健康指導(dǎo)

告知糖尿病患者口袋里應(yīng)經(jīng)常備有糖果、餅干，如果外出時或者使用降糖藥物后出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５鹊脱前Y狀，須立即吃些食物或者糖餅或喝一杯糖水。糖果、糖水只能在低血糖時吃，平時不能吃。注重個人衛(wèi)生和皮膚的護(hù)理，平時應(yīng)穿柔軟透氣的襪子、寬松軟底鞋，不要穿緊身的衣褲，不要光腳走路，指甲不要修剪過短，不要自行刮腳雞眼。每晚用溫水洗腳，用柔軟和吸水性強(qiáng)的毛巾輕輕擦干腳部。冬天用熱水袋和電熱器取暖，但不宜直接接觸皮膚，避免燙傷。一旦發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)傷口、水皰、皮裂、疥瘡要及時到醫(yī)院處理。避免接觸堅、硬、燙的物體，以減少皮膚受傷和感染的機(jī)會。

2.6 指導(dǎo)患者參加健康的社交活動

糖尿病是慢性病，需要長期的治療，且治療效果不明顯，不易堅持用藥，并且為終身性疾病的特點，給患者造成了緊張、焦慮、絕望等心理障礙，這些心理因素可使病情加重，不利于糖尿病的控制?？茖W(xué)研究發(fā)現(xiàn)，不良情緒和精神因素是糖尿病的一個重要致病因素。保持樂觀的情緒有利于維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而焦慮的情緒會引起一些應(yīng)激激素如胰高血糖素等的分泌，從而拮抗胰島素，導(dǎo)致血糖升高，使病情加重。因此，我社區(qū)護(hù)士對患者進(jìn)行了心理指導(dǎo)，根據(jù)患者的文化程度和興趣愛好，組織文化娛樂活動，如散步、打太極拳、練氣功;鼓勵患者短期旅游;培養(yǎng)廣泛的興趣愛好，如:聽音樂、練習(xí)書法等來增添生活樂趣，以宣泄患者的不良情緒，加強(qiáng)患者積極的情感體驗，降低不良情緒的影響，保持積極、穩(wěn)定、愉悅的心理，使患者正確認(rèn)識、拋棄思想包袱，保持身心愉快。

2.7 開展社區(qū)健康教育

社區(qū)健康教育目標(biāo)是使血糖達(dá)到或接近正常水平，消除癥狀或延緩并發(fā)癥，通過開展健康教育，滿足患者對疾病相關(guān)知識的需求，當(dāng)患者了解了糖尿病的有關(guān)知識后，在飲食治療、科學(xué)用藥、運動鍛煉、生活習(xí)慣和方式、心理調(diào)節(jié)等方面可進(jìn)行主動自我調(diào)控，增強(qiáng)糖尿病患者的自我管理能力和自我保健，從而降低糖尿病的發(fā)病率和死亡率［2］。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了患者個人檔案資料，進(jìn)行跟蹤服務(wù)。如:(1)發(fā)放糖尿病健康教育小冊子。(2)定期為患者進(jìn)行家庭隨訪。了解患者飲食、運動以及血糖控制情況，針對患者的具體情況，再給予正確的指導(dǎo)和幫助。我們在各社區(qū)居委會會議室定期為社區(qū)居民舉辦糖尿病知識專題講座，以幻燈、投影、播放糖尿病專題錄像等形式系統(tǒng)講解，指導(dǎo)患者學(xué)會血糖監(jiān)測方法、胰島素注射方法和技巧、低血糖的預(yù)防、患者的自我管理、自我保健及護(hù)理指導(dǎo)等。這些措施的開展，有助于糖尿病患者并發(fā)癥預(yù)防和控制。

3 結(jié) 果(表1)

表1 糖尿病患者護(hù)理干預(yù)前后血糖情況比較 (例)

從表1可見，經(jīng)治療、預(yù)防、控制和護(hù)理指導(dǎo)實踐后，40例糖尿病患者中，有22例患者血糖控制在3.9～7.0 mmol/L之間，13例患者血糖值在7.1～10 mmol/L之間，5例患者血糖值在10 mmol/L以上。雖然沒有將這40例患者的血糖全部控制在正常范圍內(nèi)，但通過我們的干預(yù)措施，患者的病情較以前得到了很好的控制，且無感染及糖尿病足等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

糖尿病是一種慢性疾病，一旦確診，就應(yīng)積極治療，防止并發(fā)癥，做到早期診斷、早期治療，針對病情、工作和生活習(xí)慣，擬定一個切實可行的治療計劃。因病程較長給患者帶來沉重的精神壓力，應(yīng)給予患者充分的關(guān)心和體貼，提高其生活質(zhì)量，增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)節(jié)飲食，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。其次，良好的健康教育和護(hù)理，有利于降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的幾率，為患者減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，對于疾病康復(fù)的進(jìn)程起著決定性的作用。連續(xù)性的健康教育是堅持治療的關(guān)鍵，定期的社區(qū)訪視和檢查及加強(qiáng)高危人群的篩查是并發(fā)癥得以早診斷、早治療、早預(yù)防和控制的有效方法，對提高糖尿病患者生活質(zhì)量有重要的作用。社區(qū)護(hù)理對患者是必不可少的，建立完善的社區(qū)護(hù)理體系非常必要，在目前社區(qū)護(hù)理體系尚未健全的情況下，將患者組織起來，建立一些小群體，共同抵御疾病，是一種最簡單、最易見效的方式，能使患者之間互相鼓勵、互相支持，對他們長期控制疾病很有益處。本病例的護(hù)理工作實踐表明，精心的心理護(hù)理，正確的指導(dǎo)和有計劃的健康教育是預(yù)防和提高人們生活質(zhì)量的重要因素。最后我們還是建議大家做到“四個點兒”，即“多學(xué)點兒，少吃點兒，勤動點兒，放松點兒”。多學(xué)點兒:就是要多看看有關(guān)糖尿病的書籍、報刊、電視，多聽聽有關(guān)糖尿病的講座和廣播，增加自己對糖尿病的基本知識和糖尿病防治方法的了解。少吃點兒:就是減少每天的熱量攝取，特別是避免大吃大喝，肥甘厚味，吸煙喝酒等。勤動點兒:就是增加自己的體力活動時間和運動量，保持體形的健美，避免肥胖的發(fā)生。放松點兒:就是力求做到開朗、豁達(dá)、樂觀、勞逸結(jié)合，避免過度緊張勞累。

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