陳帆辜瑩

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，發(fā)病率為5% ～10%，死亡率為0.5% ～1.0%［1］，而老年患者由于合并疾病較多，病情往往較重，且臨床癥狀不典型，在治療和護理上都非常棘手，易誤診或漏診，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率更高［2］。近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、習慣的改變和老齡化人口的增加，消化性潰瘍老年患者發(fā)病率不斷上升，上述問題日益突出。2008年6月～2010年6月，我院對消化性潰瘍老年患者實施循證護理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的96例消化性潰瘍老年患者，均經(jīng)電子胃鏡證實，其中男57例，女42例。年齡60～88歲，平均(70.4±5.2)歲。胃潰瘍71例，十二指腸潰瘍25例。合并疾病:高血壓33例，糖尿病20例，慢性支氣管炎15例，冠心病10例，腦梗死5例，腦動脈硬化3例。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48例，兩組患者性別、年齡、病情、合并疾病等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，均無顯著性差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上實施循證護理。

1.2.1 確定循證問題 成立循證小組，護士長任組長，兩位護理組長任副組長，其他9名護士任組員，小組成員共計12人。小組成員根據(jù)多年臨床經(jīng)驗和查閱相關(guān)資料，通過共同討論、分析、總結(jié)，選擇以下循證問題:(1)心理指導。(2)疼痛護理。(3)并發(fā)癥護理。(4)用藥護理。(5)營養(yǎng)飲食。

1.2.2 收集并列出證據(jù) 圍繞循證問題，通過查閱相關(guān)文獻尋找證據(jù)。利用CBMdisc和CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫，使用關(guān)鍵詞“消化性潰瘍/護理/心理/疼痛/營養(yǎng)/飲食”篩選出密切相關(guān)的題錄并查找原文，進行批判性閱讀、討論、分析，對證據(jù)的真實性、實用性進行評價，將收集到的證據(jù)結(jié)合臨床實際，整理歸納成指導實踐的方法。

1.2.3 循證結(jié)果與護理實踐

1.2.3.1 心理指導 消化性潰瘍是生理和心理社會因素共同作用的結(jié)果。研究表明，強烈持久的心理壓力易造成植物神經(jīng)功能紊亂，引起胃、十二指腸平滑肌痙攣，促使胃腸道分泌亢進，胃酸和胃蛋白酶分泌增多，胃腸黏膜抵抗力下降，導致局部組織易于缺血壞死、潰瘍形成［3］。而老年人多合并心、腦或其他器官系統(tǒng)疾病，生理機能失常，多會產(chǎn)生悲觀、焦慮等負性情緒，情緒波動更加重病情惡化。另外，不良的情緒體驗常造成老年人的睡眠障礙，可引起胃腸周期性的運動出現(xiàn)異常，導致胃腸功能紊亂，促進消化性潰瘍的發(fā)?。?］。應全面了解患者的心理、生理和社會需求，熱情、耐心地向患者解釋疾病的相關(guān)知識，使患者正視自己的疾病，自覺地采取有利于健康的行為，從而幫助患者消除顧慮和抵觸情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［5］。同時，在病情允許的情況下鼓勵患者家屬多探望和親近患者，通過良好的社會家庭支持作用，消除患者孤獨和寂寞感，減輕精神心理壓力。

1.2.3.2 疼痛護理 老年患者對各種刺激的應激承受能力較低，疼痛會使機體免疫力下降，還可導致諸多精神創(chuàng)傷，嚴重影響術(shù)后康復［6］。文獻報道，老年患者由于胃酸分泌功能下降，痛閾上升，無痛性潰瘍較多，缺乏典型的節(jié)律性疼痛和周期性發(fā)作［7］，應多注意觀察胃部不適、噯氣、流涎、惡心、黑便等癥狀，掌握疼痛的規(guī)律和特點，并給予相應護理，通過熱敷、進食堿性食物、服用抑酸劑以及通過聽音樂、深呼吸等分散注意力的方式使疼痛減輕或消失。

1.2.3.3 并發(fā)癥的護理 老年患者機體器官功能的老化，又多合并高血壓、冠心病等慢性器質(zhì)性病變，血管脆性增加，易發(fā)生潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻甚至癌變。(1)潰瘍出血。是消化性潰瘍最常見并發(fā)癥，60歲以上患者并發(fā)出血可達50%以上［7］，且時間長，難愈合，易反復，預后兇險，病死率高。文獻報道，十二指腸球部潰瘍較胃潰瘍易發(fā)生出血，常發(fā)生在病情活動或惡化時，與感染、用藥不當、飲食失調(diào)、精神緊張、過度勞累密切相關(guān)［8］。潰瘍出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少，輕者只表現(xiàn)為黑便，重者出現(xiàn)嘔血以及失血過多所致循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生休克。因此，在護理時應認真觀察病情變化，監(jiān)測脈搏、血壓，記錄尿量、嘔血和便血的量、顏色和性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)出血征兆，盡快采取相應措施。(2)穿孔。是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥，老年患者因機體反應差，多無典型癥狀和體征，易發(fā)生感染性休克，并發(fā)多器官功能衰竭導致死亡。因此，當患者出現(xiàn)不明原因的腹痛時，除詳細詢問病史和仔細的體格檢查外，還要做腹腔穿刺，必要時積極進行手術(shù)治療，根據(jù)穿孔時間、感染和炎癥水腫情況選擇術(shù)式［10］。(3)幽門梗阻。典型體征為上腹部空腹振水音和胃蠕動波，清晨空腹時插胃管抽液量＞200 ml，即提示有胃滯留。輕者可進流食，重者應禁食、補液，維持酸堿平衡，必要時行胃腸減壓。(4)癌變。胃潰瘍有1% ～3%可發(fā)生癌變，老年患者惡性腫瘤比例更高，尤其有萎縮性胃炎伴胃黏膜退化性病變者更易發(fā)生，應及時行幽門螺旋桿菌檢測，內(nèi)鏡或X線檢查予以鑒別診斷，早行手術(shù)治療。

1.2.3.4 用藥護理 老年人因臟器老化，對藥物的吸收、代謝、排泄均有障礙，且常伴有多種慢性疾病，用藥易引起毒副作用［11］。同時，老年人因衰老，記憶力減退，加之用藥時間長、用藥種類多、缺乏正確用藥知識，常發(fā)生漏服、誤服、服藥劑量不準，使依從性下降［12］。護理時應嚴格遵醫(yī)囑用藥，掌握所用藥物的藥理作用、藥代動力學，準確、及時、安全用藥，觀察藥物不良反應。臨床上廣泛使用阿司匹林、激素等非甾體類抗炎藥會對胃黏膜有損害，導致潰瘍出血［13］，應禁用或慎用此類藥物。

1.2.3.5 營養(yǎng)飲食 飲食不調(diào)是消化性潰瘍和出血的重要因素［14］。老年患者因各器官功能減退，消化功能下降，應加強營養(yǎng)，飲食以高維生素、高能量、高蛋白質(zhì)、低鹽、易消化清淡飲食為主，避免粗糙、辛辣刺激性食物以及濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙酒，避免勞累，增強機體抵抗力，促進疾病康復。

1.3 效果評價

(1)觀察并記錄兩組患者用藥依從性、并發(fā)癥發(fā)生率和護理滿意度。用藥依從性和護理滿意度采用問卷調(diào)查法評價，用藥依從性分為完全依從、部分依從和完全不依從，以完全依從和部分依從計算依從性［15］。護理服務滿意度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，以非常滿意和滿意計算滿意度。(2)采用Mc Master問卷進行生活質(zhì)量評價，問卷包括消化性潰瘍癥狀、心理情感和社交，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以±s)形式表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用 t檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥依從性、并發(fā)癥發(fā)生率和護理滿意度比較(表1)

表1 兩組用藥依從性、并發(fā)癥發(fā)生率和護理滿意度比較 例(%)

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較(表2)

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高和現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們的健康意識逐漸增強，對護理服務質(zhì)量的要求日益提高，呈現(xiàn)出多層次、多樣化、個性化的需求，傳統(tǒng)的“以疾病為中心”的單一疾病、經(jīng)驗主義護理模式已不能滿足現(xiàn)代護理發(fā)展的要求，而轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的全面的整體護理，循證護理概念應運而生。循證護理是隨著循證醫(yī)學的發(fā)展而出現(xiàn)的護理學理念，其核心思想就是充分運用現(xiàn)有最新、最可靠的科學依據(jù)為服務對象提供最佳服務，能最大限度地滿足患者需要，真正體現(xiàn)以人為本的理念，改變了以往以經(jīng)驗和直覺為主進行日常護理工作的習慣和行為［16］。

消化性潰瘍是一種由幽門螺旋桿菌引起的胃腸道黏膜節(jié)段性損傷疾病，因其形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍［17］。老年患者因常伴發(fā)心、腦血管等全身疾病，動脈硬化程度較高，胃腸道黏膜自身保護能力及應激能力下降，故容易發(fā)生急性胃黏膜病變，且常無明顯誘因，無先兆及典型癥狀，并發(fā)癥多，死亡率高，一直是臨床護理的重點和難點。

從2008年我們對消化性潰瘍者實施循證護理，充分利用現(xiàn)有研究資源，積極尋找實證，運用實證，針對實際存在的問題制定相應的護理對策。本文研究結(jié)果表明，觀察組用藥依從性和護理滿意度明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。Korman等［18］證實McMaster問卷對消化性潰瘍患者具有良好的可靠性與可信度，我們采用該問卷進行生活質(zhì)量評價，結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。由此可見，循證護理能有效降低消化性潰瘍老年患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高用藥依從性和護理滿意度，改善生活質(zhì)量。

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