鄂麗麗

循證護理是以證據(jù)為基礎(chǔ)的護理，即以有價值的、可信的科學研究結(jié)果為證據(jù)提出問題，尋找實證，運用實證對病人實施最佳的護理。經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)術(shù)后病人舒適度高［1］，但此方法手術(shù)難度大、技術(shù)含量高，有針對性的觀察與預見性的護理對其療效具有重要意義。我科將循證護理運用于60例經(jīng)橈動脈CAG術(shù)病人的護理實踐中，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年6～11月在我科經(jīng)橈動脈途徑行CAG術(shù)的病人120例，男57例，女63例。年齡(59.4±10.5)歲。隨機分為循證護理組和對照組各60例。兩組病人性別、年齡、病情、治療方法比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。對照組進行經(jīng)橈動脈途徑CAG術(shù)的常規(guī)護理，循證護理組根據(jù)循證護理方法進行護理。

1.2 循證護理方法

1.2.1 確定需要循證的護理問題 根據(jù)臨床經(jīng)驗及通過收集體征和癥狀，結(jié)合病人及家屬的需求，提出需要循證的護理問題:(1)心理護理和健康教育。(2)飲食護理。(3)疼痛的護理。(4)穿刺點與穿刺側(cè)肢體的護理。(5)術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理。

1.2.2 循證證據(jù)的收集及評價 根據(jù)提出的護理問題確定關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞包括:冠心病、冠狀動脈造影、橈動脈、護理、并發(fā)癥。在中國科技期刊數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫檢索2006～2010年相關(guān)文獻，通過查詢尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。成立循證小組，對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性等進行評價，通過標題初篩、閱讀文摘、查閱全文，排除重復文獻及有明顯差異的文獻，篩選出各組最佳研究證據(jù)。

1.2.3 應用循證護理證據(jù)

1.2.3.1 心理護理和健康教育 護理人員針對病人的不同需求與個性特點，分析壓力源，通過講解CAG術(shù)的過程、方法、注意事項，讓病人了解手術(shù)的必要性、安全性以及可能發(fā)生不適時的應對方式［2］。讓病人了解基于CAG術(shù)基礎(chǔ)上的后續(xù)治療，以及請手術(shù)成功的病人介紹親身體會是良好的心理支持方式。

1.2.3.2 飲食護理 指導病人術(shù)前一餐進半流質(zhì)、清淡、易消化飲食，進食量為平日量的70% ～80%［3］。

1.2.3.3 疼痛的護理 術(shù)前安定10 mg肌內(nèi)注射，進導管前經(jīng)動脈鞘內(nèi)注射0.1～0.2 mg硝酸甘油和5～10 mg利多卡因，緩慢輕柔進動脈鞘、導絲及導管，盡量減少導管的操作［4］。如發(fā)現(xiàn)臂部疼痛、麻木、手指發(fā)涼蒼白，并且操作者導管操作阻力增大，提示有痙攣發(fā)生［5］。護理人員應注意病人的保暖，并與其進行一些交談，緩解緊張情緒，有利于緩解痙攣，減少疼痛感。

1.2.3.4 穿刺點及穿刺側(cè)肢體的護理 拔管前向病人做好解釋工作，指導病人緩慢深呼吸，分散注意力，預防拔管綜合征。術(shù)后抬高上肢，腕部制動，預防上肢腫脹。及時指導病人進行握拳—放松的活動，促進血液循環(huán)，24 h內(nèi)避免術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)彎曲、用力，3 d內(nèi)避免術(shù)側(cè)肢體輸液、測血壓、提重物等［6］。觀察術(shù)側(cè)橈動脈搏動、手部末梢循環(huán)情況，注意局部有無疼痛、出血情況。

1.2.3.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理 (1)出血。橈動脈止血時不僅要對穿刺點近端進行止血，還應對穿刺點遠端進行壓迫止血。護理上應嚴密觀察切口敷料是否干燥、有無滲血，一旦發(fā)現(xiàn)出血立即通知醫(yī)師調(diào)整壓迫位置，適當延長壓迫時

間［7］。(2)術(shù)后低血壓。遵醫(yī)囑補液500ml，指導病人飲水1 000～1 500 ml，密切觀察血壓情況。(3)急性橈動脈閉塞。術(shù)前嚴格進行Allen試驗，陽性者方可進行經(jīng)橈動脈CAG術(shù)，術(shù)后有效的抗凝治療可減少橈動脈閉塞的發(fā)生［8］。(4)嚴重心律失常。術(shù)中、術(shù)后密切觀察心電監(jiān)護，床旁備好急救藥品與器材如利多卡因、除顫儀、臨時心臟起搏器等。

1.3 觀察指標

(1)評價疼痛度。術(shù)后4 h使用Wong－Banker面部表情量表進行疼痛評價，以6種面部簡圖的形式代表不同的疼痛程度，由病人自己選定能代表自己當前疼痛水平的簡圖。(2)評價術(shù)前焦慮程度。術(shù)前1 d用焦慮自評量表(SAS)對病人進行評價。(3)評價兩組病人術(shù)后出血、低血壓、急性橈動脈閉塞、嚴重心律失常的發(fā)生情況。(4)用自制的滿意度調(diào)查表在病人出院時進行調(diào)查，內(nèi)容包括護理技術(shù)、護理態(tài)度、健康教育、溝通效果4個方面。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Epicalc 2000統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 兩組病人疼痛感、術(shù)前SAS評分、病人滿意度的比較

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的比較 例(%)

表1，表2顯示，循證護理組在減少疼痛、焦慮、出血并發(fā)癥及提高病人滿意度方面較對照組有顯著性差異。在預防術(shù)后低血壓、急性橈動脈閉塞、嚴重心律失常方面與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

橈動脈富含腎上腺能受體，易在交感神經(jīng)作用下產(chǎn)生興奮，如緊張、疼痛、血管刺激性痙攣，是經(jīng)橈動脈CAG術(shù)最常遇到的引起疼痛的原因。病人產(chǎn)生的疼痛、焦慮等負性情緒，易引起體內(nèi)交感神經(jīng)的興奮性增強，導致冠狀動脈痙攣，促發(fā)或加重冠心病的癥狀，對手術(shù)效果及預后康復有很大影響［9］。雷蕾［10］的調(diào)查顯示，病人焦慮水平與術(shù)后疼痛呈明顯正性相關(guān)。本研究循證護理組較對照組的疼痛發(fā)生率減少(P＜0.01)，循證護理組術(shù)前SAS評分較對照組低(P ＜0.01)，具有統(tǒng)計學意義。循證護理方法中，護理人員針對病人的個性特點進行正確的心理引導，使病人在術(shù)前了解CAG術(shù)的基本情況及疼痛認識水平，讓病人形成比較準確的預期，降低了心理應激反應，有效淡化術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛，增加了病人的舒適度，提高了病人滿意度。

觀察兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥，在術(shù)后低血壓、急性橈動脈閉塞、嚴重心律失常方面，兩組結(jié)果比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而術(shù)后出血的比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明循證護理方法能有效預防經(jīng)橈動脈CAG術(shù)的出血并發(fā)癥。雖然橈動脈表淺，且穿刺部位位于橈骨莖突處，容易壓迫止血，但術(shù)后壓迫止血不當或圍術(shù)期應用抗凝劑，可使局部出血、皮下淤血的幾率增加，嚴重時可導致前臂血腫或者骨筋膜室綜合征，因此，運用循證護理方法減少出血是必要的。

4 小結(jié)

循證護理是一種預見性護理，通過在經(jīng)橈動脈CAG術(shù)中的應用，病人擁有較高的舒適度、良好的心態(tài)以及較少的出血并發(fā)癥，提高了病人的生活質(zhì)量及病人滿意度，增強了護士的價值感。護理人員應加強對循證護理認識，提高獲取信息的能力，使證據(jù)轉(zhuǎn)化、證據(jù)傳播、證據(jù)應用的護理實踐發(fā)展?jié)M足臨床實踐的需要，讓循證護理在實踐中得到有效應用。

［1］ Bertrand OF，Rao SV，Pancholy S，et al.Transradial approach for coronary angiography and interventions:results of the first international transradial practice survey［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3(10):1022.

［2］ 黃愛萍.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療的圍手術(shù)期護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(10):63 －64.

［3］ 李成劍，羅 捷，石黎元，等.擇期心臟介入術(shù)前不禁食的可行性探討［J］.護理學雜志，2007，22(7):33 －34.

［4］ 趙曉妹，馬 鋒，郭煒華.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療的臨床應用及并發(fā)癥［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(16):38 －40.

［5］ 莫襯南，林愛玲，蔡偉英.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術(shù)并發(fā)癥的預防［J］.護理實踐與研究，2009，6(3):100 －101.

［6］ 宋學香，姬 燕.經(jīng)皮橈動脈行冠狀動脈造影圍手術(shù)期的護理［J］.吉林醫(yī)學，2010，31(6):853 －854.

［7］ 蔡慧婷，曹嘉莉.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療圍手術(shù)期的護理干預［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2010，3(2):200 －201.

［8］ 沈衛(wèi)峰主編.心臟病學前沿［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:262－273.

［9］ 周秀紅.心臟介入病人術(shù)前焦慮情緒調(diào)查與應對方式分析［J］.醫(yī)學臨床研究，2009，26(7):1262 －1264.

［10］ 雷 蕾.手術(shù)病人術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛關(guān)系的研究［J］.咸寧學院學報(醫(yī)學版)，2009，23(1):69 －70.