劉影 于韜 羅婭紅 鄔曉明 那麗莉

（1.遼寧省蓋州市中心醫(yī)院超聲科，遼寧蓋州115200；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學影像科，遼寧沈陽110042）

肝臟局灶性病變是臨床上較常見的疾病，常規(guī)超聲是首選的檢查方法，彩色多普勒超聲顯像技術對其血流的檢測是判斷良惡性的重要指標之一。超聲造影是近年來迅速發(fā)展起來的一項新技術，在肝臟局灶性病變檢查和診斷中正發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。本研究應用造影劑聲諾維對肝臟局灶性病灶進行研究，探討超聲造影在肝臟局灶性病變鑒別中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2009年2月在遼寧省腫瘤醫(yī)院接受超聲造影檢查，并由手術或穿刺活檢病理證實的肝臟局灶性病變患者66例，其中男40例，女26例，年齡26～76歲，平均（54.0± 12.1）歲；肝細胞癌28例，肝轉移癌14例，肝膿腫4例，肝血管瘤11例，肝硬化結節(jié)5例，肝局灶性結節(jié)增生（FNH）3例，肝細胞腺瘤1例。多發(fā)病灶者選擇最大者進行超聲造影檢查，57例為單發(fā)病灶，9例為多發(fā)病灶。

1.2 儀器和方法

采用意大利百勝DU8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～4MHz，具有超聲造影專用程序。造影劑選用意大利Bracco公司生產的SonoVue，5mL的生理鹽水加入六氟化硫（SF6）中，用力搖晃20s后混合形成穩(wěn)定氣體微泡混懸液，用20G注射器抽取2.4mL混懸液經肘部淺靜脈于2～3s內快速推注，隨后注入5mL生理鹽水沖洗。

先用超聲對肝臟進行掃查，記錄病灶的部位、回聲特征、大小、數(shù)目及血流灌注情況，作出造影前初步診斷。對FLLs的觀察，之后調至低機械指數(shù)狀態(tài)，即MI小于0.08，增益調至僅顯示肝包膜為最佳，此時顯示屏幾乎看不到肝組織灰階圖像，只能接收來自造影劑的二次諧波信號。在注入造影劑同時啟動內置錄像記錄，在諧波狀態(tài)下實時觀察整個造影強化過程。造影時相分為動脈相（注射后10～30s）、門脈相（31～120s）及實質相（121～360s）[1]，造影中觀察病灶開始強化時間、強化的程度、強化的方式及形態(tài)、強化隨時相的變化。病灶強化方式有7種形態(tài)[2]：（1）整體均勻強化：病灶整體呈均質擴散強化；（2）整體不均勻強化：病灶整體呈不均質擴散強化；（3）周邊環(huán)狀強化：病灶周邊呈連續(xù)性環(huán)形強化；（4）結節(jié)狀強化：病灶周邊呈連續(xù)或者不連續(xù)強化并見結節(jié)出現(xiàn)；（5）點狀強化：呈細小分散的點分布整個病灶；（6）自中心呈輪狀強化：中央血管強化沿其分支輪輻狀向周邊強化；（7）無強化：病灶在造影劑注射前后無明顯差異。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包分析處理，組內變量以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各種FLLs的造影開始強化時間、持續(xù)時間及開始消退時間

造影劑在肝臟惡性腫瘤持續(xù)時間及開始消退時間均短于良性腫瘤，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 55例患者FLLs超聲造影開始強化時間、消退時間、持續(xù)時間比較（±s，s）

表1 55例患者FLLs超聲造影開始強化時間、消退時間、持續(xù)時間比較（±s，s）

注：與其它組比較，*P＜0.05；未見消退的按持續(xù)360s計算

病變類型 例數(shù) 始增時間 持續(xù)時間 始退時間肝細胞癌 28 15.3±4.5 94.7±86.5* 97.9±95.5*肝轉移癌 14 12.9±4.5 19.5±18.0* 36.3±17.5*肝血管瘤 11 15.9±6.7 267.8±79.8 321.5±67.5肝硬化結節(jié)5 14.1±3.1 347.7±9.8 355.6±6.8肝膿腫 4 18.1±3.5 198.5±178.4 203.4±156.7 FNH 3 15.1±3.6 329.8±71.3 325.6±58.1肝細胞腺瘤1 10.0 360.0 360.0

2.2 各種FLLs超聲造影強化方式

原發(fā)性肝癌主要呈現(xiàn)整體均勻、不均勻或環(huán)狀強化；肝轉移癌主要呈現(xiàn)環(huán)狀、整體均勻或不均勻強化；肝血管瘤主要呈現(xiàn)周邊結節(jié)狀強化；FNH主要呈自中央輪輻狀強化。見表2、圖1、圖2。

3 討論

超聲作為一種常規(guī)的肝臟腫瘤檢查手段，在肝臟腫瘤的定性診斷方面存在局限性，而CEUS的應用，可明顯增強血液的回聲信號強度，能明顯的區(qū)分正常組織和病變組織血流供給的區(qū)別及實質性病變的血管分布，反映正常組織和病變組織的血流灌注，在肝臟病變的定性診斷方面具有獨特的優(yōu)越性[3]。

肝臟有肝動脈和門靜脈雙重供血，是超聲造影的理想臟器。肝臟良性、惡性病變的血供方式不同，其血流動力學變化也不同。超聲造影能實時清晰顯示肝臟和腫瘤內的血流狀況及組織灌注，增加肝局灶病變與正常肝組織的影像對比度，利用造影后腫瘤周邊及內部血流信號顯示特點，腫瘤強化的表達時相以及持續(xù)時間等來鑒別良、惡性腫瘤。在肝臟持續(xù)性強化及門脈相和延遲相進行性充填常診斷為良性病變，惡性病灶則為快速、明顯的晚期造影劑流出。本研究顯示惡性病變組與良性病變組始退時間和持續(xù)時間比較差異均有統(tǒng)計學意義。

表2 FLLs超聲造影強化方式

圖1 1例原發(fā)性肝癌的MSCT及超聲造影表現(xiàn)。該病例超聲造影與MSCT增強掃描強化模式相似，均表現(xiàn)為“早出早歸”模式，即動脈期不均勻強化（圖1A、圖1D），門靜脈期強化明顯減低（圖1B、圖1E），延遲期病變強化仍低于肝實質（圖1C、圖1F）

大多數(shù)肝細胞肝癌都表現(xiàn)為動脈相呈均勻性整體強化，與門脈相造影劑迅速廓清，病灶回聲強度明顯低于周圍肝組織，呈現(xiàn)“快出”，這主要與肝臟癌細胞的血流供應相關。肝硬化由再生結節(jié)，發(fā)育不良結節(jié)，最后發(fā)展到肝細胞癌的過程中常伴有肝動脈供血的增加和門脈供血的減少，從而造成聲像學的不同。本組21例中有18例出現(xiàn)了上述結果，另有3例小肝癌呈“快進慢出”的表現(xiàn)，考慮為早期肝癌的血供與典型肝癌存在差異，最大不同點是其不僅有滋養(yǎng)動脈，也接受門靜脈供血，高分化型肝癌的流入血管可有門靜脈和肝動脈，這些血供特點是造成小肝癌“快進慢出”的病理基礎。

圖2 1例肝轉移癌的MSCT及超聲造影表現(xiàn)。該病例超聲造影與MSCT增強掃描強化模式不完全相同。MSCT增強掃描動脈期病變邊緣強化（圖2A），門靜脈期強化與肝實質相似（圖2B），延遲期強化高于肝實質（圖2C）。超聲造影檢查仍呈“早出早歸”模式（圖2D-圖2F）

受原發(fā)癌病理、血供及病灶大小的不同影響，造影強化表現(xiàn)較復雜，但其共同表現(xiàn)為延遲相低強化，本次研究中肝轉移癌在動脈相或門脈相早期強化，強化方式多為周邊強化，強化程度和減退時間不盡相同，但在延遲相均表現(xiàn)為回聲減弱，回聲強度低于周邊正常肝組織，這可能是由于肝轉移癌缺乏正常的門靜脈血流供應。

大多數(shù)肝血管瘤以門靜脈供血為主，由許多大小不等的血竇組成，血流緩慢，造影劑不易進出，此外因纖維化或血流緩慢，血管瘤內可有血栓形成，由周圍向心性強化，呈典型的“慢進慢出”，動脈相周邊為點狀或細環(huán)狀強化，門脈相周邊呈結節(jié)狀強化，延遲相強化范圍進一步向病灶中心擴大。本研究中9例肝血管瘤在注入造影劑后表現(xiàn)為上述典型的向心性回聲強化，特異性較高，病灶周邊可見細環(huán)狀強化。

硬化結節(jié)在超聲造影上常表現(xiàn)為動脈期和門脈期與肝實質同步強化及減退，部分硬化結節(jié)在動脈期緩慢強化，在動脈晚期或門脈早期呈等回聲改變，隨后與肝實質同步減退，反映了硬化結節(jié)動脈血供與正常肝實質基本一致。本組中5例硬化結節(jié)均表現(xiàn)為三相與周圍肝實質一致強化、消退。肝細胞腺瘤是一種少見的肝臟良性腫瘤，本組1例表現(xiàn)為10s開始呈高強化，20s呈等強化，至360s仍呈等強化。

肝膿腫在有些文獻報道中表現(xiàn)為造影各時相蜂窩樣強化[4]。肝局灶性增生性結節(jié)通常含有一條或數(shù)條滋養(yǎng)動脈，其分支呈輪輻狀向周邊放射，超聲造影時在動脈早期病灶中心向周邊快速強化并彌漫整個病灶。本研究中3例均表現(xiàn)為中央擴散型強化方式，具有較高的鑒別診斷價值。

超聲造影局限性：在肝臟被肺或胃腸道氣體遮擋的部位以及深部病變部位，聲衰減可導致敏感性下降。對未捕捉到典型表現(xiàn)的肝內小或大腫瘤以及少血供腫瘤的定性診斷也存在局限性。每次檢查只能顯示局部或鄰近肝組織的情況，對比性較差，為了觀察更多病灶只能在門脈相、延遲相掃查全肝，爭取獲得全面的信息。

超聲造影成像技術作為一種無創(chuàng)的、實時的超聲檢查手段，對鑒別肝臟局灶性病變有明確的臨床實用價值[5]，對于不典型的病例尚需積累經驗。

[1]Takahashi M，Maruyama H，Ishibashi H，et al.Contrast-enhanced ultrasound with perflubutane microbubble agent：evaluation of differentiation of hepatocellular carcinoma[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196（2）：123-131.

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[5]陳仕維.超聲造影檢查肝臟局灶性病變分析[J].中國當代醫(yī)藥，2009，16（6）：79-80.