葉郁輝 牛姬飛 林志萍 梁桂玲 扈慶華 牟瑾 王琦▲

（1.北京大學深圳醫(yī)院，廣東深圳518036；2.深圳市福田區(qū)疾病預防控制中心，廣東深圳518040；3.深圳市疾病預防控制中心，廣東深圳518000）

腹瀉病是我國的常見病，嚴重危害人群健康。感染性腹瀉是一組由多種病原體（細菌、病毒、寄生蟲等）引起的以腹瀉為主要癥狀的疾病癥候群，其中感染性腹瀉是指排除霍亂、痢疾、傷寒或副傷寒的感染性腹瀉。感染性腹瀉病原譜復雜，目前已知的病原至少有50余種，由不同病原引起的腹瀉其流行病學特點和預防控制措施有很大差別。我國除霍亂、傷寒開展了以實驗室為基礎(chǔ)的疾病主動監(jiān)測外，其他腸道傳染病都是以被動報告為主，僅有散發(fā)和暴發(fā)的疫情數(shù)據(jù)。由于病原學監(jiān)測數(shù)據(jù)缺失，追溯傳染源十分困難、針對性的控制措施難于實現(xiàn)，疫情高位維持，導致疾病控制成本高。深圳市福田區(qū)感染性腹瀉發(fā)病率高、增長速度快、疾病負擔重，在法定傳染病發(fā)病譜中占有極其重要的地位，對全區(qū)的疾病控制工作提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。在深圳市疾病預防與控制中心指導下，福田區(qū)開展了腸道傳染病致病菌實驗室監(jiān)測工作，現(xiàn)將2010年監(jiān)測結(jié)果進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料均來源于深圳市疾病控制信息管理系統(tǒng)及哨點醫(yī)院2010年1月1日～2010年12月31日的實時監(jiān)測數(shù)據(jù)，福田區(qū)其他相關(guān)資料來源于深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。

1.2 方法

1.2.1 腹瀉監(jiān)測對象 未使用抗生素的急性腹瀉病例（發(fā)病3d內(nèi)），每日排便3次或以上，且大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便者。但不包括如下這些病例：已經(jīng)使用抗生素的患者；不恰當服用化學物質(zhì)、食用毒蕈等導致的腹瀉；可以明確診斷為阿米巴痢疾等寄生蟲性腹瀉的病例；慢性腹瀉超過2周的病例。

1.2.2 檢測項目 沙門菌、志賀菌、霍亂弧菌、副溶血弧菌、空腸彎曲菌、腸致病性大腸埃希菌（EPEC）、腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌（ETEC）、腸侵襲性大腸埃希菌（EIEC）、腸出血性大腸埃希菌（EHEC）和腸黏附性大腸埃希菌（EaggEC）共10種致病菌。

1.2.3 培養(yǎng)基及診斷血清 培養(yǎng)基：麥康凱瓊脂平板、堿性蛋白胨水、克氏三糖鐵瓊脂均購自廣州迪景微生物科技有限公司；沙門菌顯色平板、大腸桿菌O157顯色平板、弧菌顯色平板、大腸埃希菌顯色平板由哨點醫(yī)院檢驗科自配；培養(yǎng)基干粉為法國科瑪嘉公司產(chǎn)品，由深圳市疾病控制中心統(tǒng)一提供。診斷血清：霍亂弧菌O1群多價診斷血清、O157：H7診斷血清、沙門菌屬診斷血清、志賀菌屬診斷血清、大腸桿菌O157：H7的診斷血清為衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所產(chǎn)品；致病、產(chǎn)毒、侵襲性大腸埃希菌診斷血清為日本生研（DENKA SEIKEN）公司產(chǎn)品。

1.2.4 采樣、檢測、復核及質(zhì)控等方法 腹瀉監(jiān)測哨點醫(yī)院門診醫(yī)生按腹瀉監(jiān)測對象的標準選擇采樣對象，采集腹瀉監(jiān)測對象的大便樣本、肛拭子或嘔吐物標本，按檢驗流程及時送檢，統(tǒng)一在微生物室進行10種致病菌的分離培養(yǎng)，預防保健科督導各環(huán)節(jié)。疾病預防與控制中心與哨點醫(yī)院的實驗室之間有運行良好的質(zhì)量控制體系，均采用統(tǒng)一的實驗方法，配備大部分相同的試劑，參加室間質(zhì)量控制，菌株按照要求保存，所有初篩陽性結(jié)果的標本定期送福田區(qū)疾病預防與控制中心微生物檢驗科復核。福田區(qū)疾病預防與控制中心微生物檢驗中心對初篩陽性菌株進行分類、登記、PFGE分型（或其他分子生物分型）等，深圳市對福田區(qū)的結(jié)果進行質(zhì)控和復核。所有實驗采樣信息、檢測結(jié)果均及時錄入深圳市疾病控制信息管理系統(tǒng)，各級人員按權(quán)限查詢、錄入、審核相關(guān)信息等。

1.3 數(shù)據(jù)收集、匯總

腹瀉監(jiān)測哨點醫(yī)院預防保健科人員負責收集、核對、匯總監(jiān)測病例采樣表及陽性病例等信息，收集醫(yī)院每月門診的就診總?cè)藬?shù)、腹瀉患者就診總?cè)藬?shù)等相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 腹瀉監(jiān)測病例狀況

共發(fā)現(xiàn)1226例腹瀉病例，經(jīng)復核，符合腹瀉監(jiān)測標準且采樣合格的病例1004例，采樣率為81.89%；均進行腸道致病菌分離培養(yǎng)（陽性菌株檢測），初篩陽性144例，確認陽性115例，確認陽性率11.45%。腸道致病菌陽性115例中，沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC的構(gòu)成比分別為4.35%（5例）、16.52%（19例）、29.57%（34例）、20.87%（24例）、28.87%（33例）。

2.2 腸道致病菌檢測的初篩與確認結(jié)果情況

腸道致病菌監(jiān)測的初篩陽性與確認陽性一致性較好（P＜0.01），Kappa值均＞0.75，檢測出的腸道致病菌中含沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC在內(nèi)的初篩陽性與確認陽性一致性均較好（P＜0.05）。見表1。

表1 腸道致病菌初篩陽性與確認結(jié)果比較[n（%）]

2.3 性別分布情況

沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC陽性病例中男女構(gòu)成比無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 腸道致病菌陽性病例的性別分布情況[n（%）]

2.4 年齡段分布情況

沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC的感染在不同年齡組間均有顯著性差異（P＜0.01），以青壯年多見。見表3。

表3 腸道致病菌陽性病例的年齡分布

2.5 季節(jié)分布情況

EPEC、EIEC、ETEC感染在各季節(jié)之間無顯著性差異（P＞0.05）；沙門菌、副溶血弧菌感染情況在不同季節(jié)有明顯差異（P＜0.01），沙門菌感染以夏季多見，副溶血弧菌感染以秋冬季多見。見表4。

2.6 居住人群分布

沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC陽性病例中常住與暫住構(gòu)成比有明顯差異（P＜0.01）。

表4 腸道致病菌陽性病例的季節(jié)性分布

表5 腸道致病菌陽性病例的戶籍分布[n（%）]

3 討論

張曉宇等[1]報道在西安市開展的感染性腹瀉細菌病原學監(jiān)測結(jié)果中，檢出各種腸道致菌感染率6.87%（90/1310），含志賀菌、沙門菌、致瀉性大腸埃希菌、副溶血性弧菌，以志賀菌（構(gòu)成比占85.56%）為主。楊永華等[2]報道在包頭市開展的感染性腹瀉細菌病原學監(jiān)測中腸道致病菌檢出率7.98%（82/1028），含志賀氏菌、沙門菌和大腸埃希菌，以志賀氏菌（構(gòu)成比占86.58%）為主。劉元等[3]報道太原市開展感染性腹瀉病原監(jiān)測中腸道致病菌檢出率為11.3%（17/151），含志賀菌屬、致病性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌，以志賀氏菌為主（構(gòu)成比為82%）。從腹瀉監(jiān)測結(jié)果可見，福田區(qū)對1004例腹瀉病例檢測腸道致病菌，確認陽性率為11.45%，即腸道致病菌感染率為11.45%，比其他地區(qū)監(jiān)測的感染率高，提示醫(yī)務(wù)工作者要重視腸道致病菌感染。西安市、包頭市、太原市等地的感染性腹瀉監(jiān)測顯示以志賀氏菌感染為主，而筆者所在醫(yī)院本次的福田區(qū)腸道致病菌監(jiān)測中未檢出志賀氏菌，腸道致病菌陽性115例中，沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC的構(gòu)成比分別為4.35%（5例）、16.52%（19例）、29.57%（34例）、20.87%（24例）、28.87%（33例），可見福田區(qū)感染性腹瀉以致瀉性大腸埃希菌感染多見，其腸道致病菌的構(gòu)成與其他地區(qū)不一樣。

腹瀉監(jiān)測結(jié)果可見，深圳市福田區(qū)門診腹瀉病例監(jiān)測中腸道致病菌初篩陽性與確認陽性吻合性較好，表明本監(jiān)測項目在運作過程中哨點醫(yī)院與疾病預防與控制中心的檢測技術(shù)和水平接近，哨點醫(yī)院能嚴格執(zhí)行感染性腹瀉病原譜哨點監(jiān)測實驗室檢驗規(guī)程，運行良好的室內(nèi)質(zhì)量控制體系，參加室間質(zhì)量控制。腸道致病菌實驗室監(jiān)測在標本的采集、存放、運輸?shù)拳h(huán)節(jié)也很關(guān)鍵，需要醫(yī)護人員、檢驗員及送檢人員的配合，保障各環(huán)節(jié)中出現(xiàn)不適宜致病菌生存的因素檢測，這些需疾病預防與控制中心與哨點醫(yī)院的管理人員進行指導、組織、協(xié)調(diào)，尤其是哨點醫(yī)院的管理人員需花更多的精力與相關(guān)科室負責人、具體操作的醫(yī)護人員及檢驗員商討運行細節(jié)。本次監(jiān)測的大部分檢驗試劑由深圳市疾病預防與控制中心統(tǒng)一配送，均在深圳市疾病預防與控制中心的指導下按方案規(guī)范執(zhí)行標準化、程序化檢測規(guī)程，這些都為哨點醫(yī)院與疾病預防與控制中心的檢測復核的一致性提供了保障。哨點醫(yī)院與疾病預防與控制中心的檢測復核的一致性較好也表明了兩者的管理人員及相關(guān)工作人員在對本監(jiān)測項目的理解、支持較一致，溝通順暢，促成了醫(yī)院與公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)實驗室的合作，提升了整體實驗室的檢測能力。本次監(jiān)測項目的開展提供了傳染病原體實驗室監(jiān)測的平臺，為臨床診斷提供相應(yīng)的實驗室依據(jù)，同時積累了極其重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或本底資料。當然，腸道致病菌監(jiān)測也需有經(jīng)費支持，經(jīng)費包含門診采樣費、腹瀉病例信息采集勞務(wù)費、檢測試劑費、細菌檢測與菌株鑒定勞務(wù)費、菌株鑒定試劑耗材費、送樣費及督導管理等，筆者認為這是一項公共衛(wèi)生項目，監(jiān)測經(jīng)費應(yīng)列入公共衛(wèi)生監(jiān)測的支出，由政府承擔。傳染病原體實驗室監(jiān)測，需工作人員（含醫(yī)生、護士、檢驗人員、送樣人、管理人員、設(shè)備及財務(wù)等）和患者或家屬的支持，筆者認為傳染病原體實驗室監(jiān)測的操作及下達的任務(wù)指標要多與哨點單位或基層工作人員研討，提高運行的可行性及操作的一致性。

從腹瀉監(jiān)測結(jié)果可見，福田區(qū)門診腹瀉病例監(jiān)測中，腸道致病菌陽性病例與年齡有顯著性差異（P＜0.05），以青壯年較多，男女比例差異不顯著?？赡苁乔鄩涯耆巳夯顒臃秶?，接觸受腸道致病菌污染食物的機會較多而易感染。深圳市飲食行業(yè)層次多、樣式豐富，地攤也不少，涼拌類品種也很多，易受腸道致病菌污染的食品為各類熟肉制品、蛋及蛋制品、生牛奶、乳酪、蔬菜、水果、飲料等，如食用了未徹底加熱或煮熟的食品，難免被腸道致病菌感染。

從腹瀉監(jiān)測結(jié)果可見，福田區(qū)門診腹瀉病例監(jiān)測中，沙門菌、副溶血弧菌感染情況在不同季節(jié)有明顯差異，沙門菌感染以夏季多見，副溶血弧菌感染以秋冬季多見。副溶血性弧菌是嗜鹽弧菌，易在海產(chǎn)品上生長和繁殖，導致海產(chǎn)品的污染，深圳地處沿海地區(qū)，夏秋季海產(chǎn)品豐富，部分人群喜歡生食或未熟透的海產(chǎn)品，從而易發(fā)生副溶血性弧菌感染。EPEC、EIEC、ETEC感染在各季節(jié)之間無顯著性差異，可能與深圳的全年高溫多雨這種南亞熱帶海洋性季風氣候有關(guān)，因大腸埃希菌廣泛存在于人和動物的腸道中，在15℃～45℃之間均適宜繁殖。

從腹瀉監(jiān)測結(jié)果可見，福田區(qū)門診腹瀉病例監(jiān)測中，沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC陽性病例中常住與暫住構(gòu)成比有明顯差異，一方面與福田區(qū)（屬深圳市區(qū)）暫住人口比常住人口多有關(guān)，深圳市2009年末常住人口891.23萬人，其中戶籍人口占27.1%；非戶籍人口占72.9%[4]。另一方面此次腹瀉監(jiān)測是在福田區(qū)（屬深圳市區(qū)），常住人員居住環(huán)境相對較好，而暫住人群居住環(huán)境總體上不如常住人群，特別是在城中村，其居住地及周邊管理不完善，臟亂差難以及時解決，外來人員收入較差，在生活要求和衛(wèi)生習慣方面可能均有一定距離，接觸受腸道致病菌污染食物的機會較多有關(guān)。

腹瀉是深圳市常見的疾病之一，其中感染性腹瀉在福田區(qū)有逐年增多的趨勢，福田區(qū)感染性腹瀉2008、2009、2010年發(fā)病率分別為171.83/10萬、118.81/10萬、155.87/10萬。郭汝寧等[5]結(jié)合廣東省感染性腹瀉病報告，發(fā)現(xiàn)發(fā)病呈逐年上升趨勢，認為還要進一步加強對其他感染性腹瀉的實驗室診斷技術(shù)的培訓，提高其他感染性腹瀉的診斷和處理能力，從而改進和完善轄區(qū)的感染性腹瀉監(jiān)測報告系統(tǒng)。易彬樘等[6]提出除了強化強疫點、疫情處理、飲用水衛(wèi)生、改變有些農(nóng)村人畜共舍的生活習慣、開展健康教育等預防控制措施，還要加強腸道傳染病相關(guān)的各種監(jiān)測。周穎杰[7]提出要控制腹瀉流行除了改進水質(zhì)、提高公共衛(wèi)生和衛(wèi)生保健標準以外，必須采用新技術(shù)檢測病原菌及其耐藥機制，以便采用針對性有效的抗菌治療，減少耐藥菌的發(fā)生。馬桂芳等[8]認為感染性腹瀉發(fā)病率出現(xiàn)地區(qū)分布不均的原因究竟主要是與經(jīng)濟發(fā)展、衛(wèi)生水平還是與地理緯度因素有關(guān)，值得繼續(xù)深入調(diào)查研究。在本次監(jiān)測中疾病預防與控制中心對每一例腸道致病菌陽性標本均進行了PFGE分型（或其他分子生物分型）檢測，發(fā)現(xiàn)了與深圳市其他區(qū)相似的血清型一致的菌株，作了進一步的追蹤調(diào)查，為可能的同源性暴露或感染也提供了探討性監(jiān)測。根據(jù)福田區(qū)門診腹瀉病例中腸道致病菌感染狀況，筆者認為福田區(qū)要重視轄區(qū)內(nèi)腸道傳染病，繼續(xù)做好腹瀉監(jiān)測，必要時開展耐藥監(jiān)測，進一步用流行學病方法深入調(diào)查查找轄區(qū)感染性腹瀉致病因素并積極防治腸道致病菌感染的腹瀉病例，避免疫情爆發(fā)。同時我們應(yīng)動員社會重視食品衛(wèi)生，在政府主導下開展多種形式的健康教育與健康促進，積極改善環(huán)境衛(wèi)生狀況，倡導科學、文明、健康的生活方式，引導和幫助居民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生素養(yǎng)（如不食用生的或加熱不徹底的動物食品及不干凈的水果、蔬菜，注意個人衛(wèi)生），降低受腸道致病菌感染的機會，有效預防感染性腹瀉及腸道傳染病發(fā)生。筆者通過以上監(jiān)測體會到如當?shù)卣芾^續(xù)加大類似感染性腹瀉監(jiān)測的公共衛(wèi)生項目的投入，衛(wèi)生主管部門能繼續(xù)加強轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)與醫(yī)療單位的密切合作，將會有效地齊心協(xié)力促進當?shù)毓残l(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高轄區(qū)衛(wèi)生水平和民生質(zhì)量。

（致謝：本項目工作得到深圳市感染性腹瀉病原譜哨點監(jiān)測項目組的支持，在此表示衷心的感謝）。

[1]張曉宇，吳守芝，李一航，等.2003～2007年西安市感染性腹瀉細菌病原學監(jiān)測結(jié)果分析[J].疾病監(jiān)測，2008，23（1）：34-36.

[2]楊永華，李秋梅，常勇.2003～2006年包頭市感染性腹瀉細菌病原學監(jiān)測結(jié)果[J].職業(yè)與健康，2008，24（12）：1177-1178.

[3]劉元，李國華，張秋香，等.感染性腹瀉151例病原監(jiān)測分析[J].中國藥物與臨床，2008，8（5）：410-412.

[4]深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會.2009年深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[S].http：//www.szhpfpc.gov.cn.2010.

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[6]易彬樘，肖月華，李東力.感染性腹瀉流行病學研究概況[J].沈陽部隊醫(yī)藥，2007，20（4）：286-287.

[7]周穎杰.感染性腹瀉的新病原和新挑戰(zhàn)[J].中國感染與化療雜志，2007，7（2）：21.

[8]馬桂芳，陳益洲，郭萬申，等.2006年河南省其他感染性腹瀉疫情特點流行病學分析[J].河南預防醫(yī)學雜志，2008，19（1）：41-42.