程支利 陳智彬 付承忠 謝云峰 呂天兵

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院泌尿外科，四川內(nèi)江641000）

對筆者所在醫(yī)院泌尿外科因前列腺增生癥（BPH）合并膀胱結(jié)石住院患者，分別采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVP）結(jié)合直視下大力碎石鉗機械碎石（OMC）或氣壓彈道碎石（PL）或恥骨上小切口膀胱切開取石（SCL）手術(shù)治療，術(shù)后隨訪 3～6個月，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2008年1月～2009年12月共收治BPH合并膀胱結(jié)石患者86例，合并糖尿病或嚴(yán)重心肺疾病等有手術(shù)禁忌者除外，共納入 64例，年齡52～94歲，平均62.7歲。膀胱結(jié)石通過超聲及尿路平片明確診斷，直徑＞3cm和（或）多發(fā)（結(jié)石數(shù)＞10枚）共8例，膀胱結(jié)石＜3cm和（或）結(jié)石少發(fā)（結(jié)石數(shù)＜10枚）共56例，分別采用TUVP聯(lián)合SCL或PL或OMC治療方案。

1.2 方法

術(shù)前合并內(nèi)科疾病患者進(jìn)行內(nèi)科治療使穩(wěn)定，尿潴留患者留置導(dǎo)尿，合并感染者應(yīng)用抗生素控制感染。手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA），取截石位，其中29例采用OMC+TUVP治療；27例采用 PL＋TUVP治療，均用碎石鉗直接取出或 Ellik沖洗器沖吸出碎石塊；8例采用 SCL＋TUVP治療，直接用卵圓鉗取出結(jié)石并行膀胱造瘺。處理完結(jié)石后換Storz 22F電切鏡，用4%甘露醇電切液作灌洗液，電切功率120～220W，電凝功率80W。先于6點位開始切除前列腺，以精阜近端水平作為終點，然后分別向兩側(cè)汽化切除前列腺，顯露前列腺包膜，并將功率降低進(jìn)行修切前列腺尖部及前列腺包膜。用Ellik沖洗出前列腺碎屑，插人22F氣囊尿管并適度牽引，并用生理鹽水持續(xù)沖洗1～3d，3～5d后拔除尿管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件包處理，均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例手術(shù)患者均獲隨訪，OMC＋TUVP、PL＋TUVP、SCL＋TUVP碎石手術(shù)時間分別20～42min，30～60min，20～45min，平均46.2min；TUVP手術(shù)時間25～80min，平均50.6 min。平均全程手術(shù)時間、出血量以及術(shù)后住院時間見表1。64例患者均治愈，無結(jié)石殘留，全部患者術(shù)后3～5d拔除尿管均排尿順利。隨訪6個月，無膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)，最大尿流率由術(shù)前＜10mL/s均增至＞16mL/s。

表1 64例BPH合并膀胱結(jié)石患者不同手術(shù)方法手術(shù)時間、出血量及住院時間比較（±s）

表1 64例BPH合并膀胱結(jié)石患者不同手術(shù)方法手術(shù)時間、出血量及住院時間比較（±s）

注：與兩種腔內(nèi)碎石比較，*P＞0.05

手術(shù)方法 n手術(shù)時間（min）平均出血量（mL）術(shù)后平均住院時間（d）OMC＋TUVP 29 80.0±38.5 30.5±24.3 5.7±4.8 PL＋TUVP 27 86.0±20.3 40.2±18.5 5.4±2.6 SCL＋TUVP 8 78.0±30.6*35.6±23.2* 6.2±2.1

3 討論

BPH合并膀胱結(jié)石是常見的老年男性病。Papatsoris等[1]報道膀胱結(jié)石約占泌尿系結(jié)石5%，并常合并有膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱等疾病，如老年男性膀胱結(jié)石合并BPH，常因前列腺增生后致下尿路梗阻，膀胱內(nèi)長時間尿液中的晶粒停留，最終形成結(jié)石，發(fā)生率高（＞10%）[2]。本組64例患者中陽性結(jié)石有62例（約97%）。BPH伴膀胱結(jié)石手術(shù)方法目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，隨著腔內(nèi)泌尿外科設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，BPH合并膀胱結(jié)石的患者通過腔內(nèi)一期手術(shù)治療，也可取得較好的臨床效果[3]。BPH現(xiàn)常用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVP）或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療，TUVP時組織表面溫度可高達(dá)300℃，使3～4mm的組織汽化，且在創(chuàng)面可形成1～3mm的凝固層，封閉血管，減少了灌洗液的吸收以及術(shù)中大出血、TUR綜合征的發(fā)生。

膀胱結(jié)石的治療方法較多：體外震波碎石（ESWL）、腔內(nèi)碎石治療、切開取石等。Al-Ansari等[4]報道，ESWL仍是一種治療尿道、膀胱結(jié)石安全、有效的方法，但不能同時處理老年男性存在的BPH等合并癥。而腔內(nèi)治療創(chuàng)傷少、恢復(fù)快，拓展了手術(shù)的適應(yīng)證，減少了并發(fā)癥且能同時治療BPH。所以BPH合并膀胱結(jié)石，治療方法的選擇尤為重要。對TUVP聯(lián)合腔內(nèi)碎石時，原則上應(yīng)先行腔內(nèi)碎石，待碎石粉碎并清除干凈之后再行TUVP治療。TUVP時前列腺窩創(chuàng)面出血將嚴(yán)重影響膀胱內(nèi)視野，故不適合腔內(nèi)碎石。對結(jié)石的清除仍然極為重要，結(jié)石殘渣可刺破尿管氣囊，引發(fā)前列腺窩創(chuàng)面大出血可能。

對結(jié)石直徑＜3.0cm的患者，首選腔內(nèi)治療，目前我科常采用大力碎石鉗碎石（OMC）或氣壓彈道碎石（PL）。OMC盡量做到動作輕柔、準(zhǔn)確，減少尿道及膀胱損傷，保持視野清晰。大力碎石鉗張開時鉗的前部暫時成盲區(qū)，注意避免鉗夾膀胱壁，盡量保持膀胱充盈，鉗夾結(jié)石后稍做旋轉(zhuǎn)，若膀胱粘膜隨之運動，表示膀胱壁被夾，需要松開重新操作[5]。OMC療效確切，手術(shù)碎石時間短。碎石完成后置入電切鏡鞘，用Ellik沖洗器反復(fù)沖洗致結(jié)石清除后再行TUVP。本組29例結(jié)石較?。ǎ?.0cm）或單發(fā)且前列腺增生Ⅰ～Ⅱ度者行TUVP+OMC，平均總手術(shù)時間（80.0±38.5）min，術(shù)中平均出血量（30.5±24.3）mL，術(shù)后平均住院時間（5.7± 4.8）d，碎石及清石成功率均達(dá)100%，隨訪6個月無結(jié)石復(fù)發(fā)且排尿通暢。但在患者前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度或中葉增生明顯時，大力碎石鉗極易損傷前列腺腺體導(dǎo)致出血、視野不清，從而影響碎石效果，造成碎石風(fēng)險增高。因此對結(jié)石＜3.0cm和（或）單發(fā)且前列腺增生Ⅰ～Ⅱ度者進(jìn)行OMC+TUVP治療是安全有效的，對前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度或中葉增生明顯時則不太適合。

PL是一種安全、高效、無熱損的碎石方法，具有不放電、不損傷器械、碎石成功率高等優(yōu)點[6]。不易損傷前列腺致出血及視野不清，碎石完成后置入電切鏡鞘，用Ellik沖洗器吸凈碎石后再行TUVP。本組27例患者結(jié)石較小，行PL治療，碎石平均時間30～60min，平均40.26min，總手術(shù)時間（86.0±20.3）min，術(shù)中平均出血量（40.2±18.5）mL，術(shù)后平均住院時間（5.4±2.6）d，碎石及清石成功率達(dá)100%，隨訪6個月無復(fù)發(fā)，且排尿通暢。與本組中另29例患者比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），因此對于前列腺增生Ⅱ～Ⅲ度或中葉增生明顯合并結(jié)石直徑＜3.0cm的患者，行PL+TUVP較為理想。

結(jié)石＞3.0cm合并多發(fā)結(jié)石的患者，尤其前列腺增生在Ⅲ～Ⅳ度時，無論選擇OMC或PL或二者結(jié)合一起治療，因腔內(nèi)治療時易致前列腺腺體出血，因而影響碎石，且可能延長手術(shù)時間，增加治療風(fēng)險。在本組病例中有8例患者因結(jié)石偏大（直徑＞3.0cm）或多發(fā)結(jié)石（＞10枚）、前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度，行SCL+TUVP治療，減少了因結(jié)石較大、數(shù)量較多則給腔內(nèi)碎石帶來難度，降低出現(xiàn)副損傷、大出血、水中毒等并發(fā)癥的危險，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]。本組8例患者平均總手術(shù)時間（78.0±30.6）min，平均出血量（35.6±23.2）mL，與TUVP聯(lián)合OMC或PL無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后恢復(fù)方面均優(yōu)于采用恥骨上膀胱切開取石加前列腺摘除術(shù)，因此在結(jié)石偏大（＞3.0cm）或多發(fā)結(jié)石、前列腺增生在Ⅲ～Ⅳ度時選擇SCL+TUVP治療更為合理。

綜上所述，結(jié)合患者一般情況、前列腺大小及根據(jù)膀胱結(jié)石大小、數(shù)目，盡量減少手術(shù)時間、創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥，選擇應(yīng)用TUVP+OMC或 PL、SCL方式治療BPH合并膀胱結(jié)石，從而達(dá)到安全、有效的效果，值得推廣。

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[4]Al-Ansari A，Shamsodini A，Younis N，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for treatment of patients with urethral and bladder stones presenting with acute urinary retention[J].Urology JT-Urology，2005，66（6）：1169-1171.

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[6]梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：823-824.

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