陳興國

（山東省兗州市第二人民醫(yī)院，山東兗州272000）

自2005年3月～2010年9月，袞州市第二人民醫(yī)院采用加長柄雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折22例，收到了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男5例，女17例；年齡78～91歲，平均82.5歲。致傷原因：自行車碰傷6例，跌倒摔傷13例，其他傷3例。骨折按Evans分型[1]：ⅡA型5例，ⅡB型4例，ⅢA型8例，ⅢB型3例，Ⅳ型2例。22例均伴有不同程度的內(nèi)科疾病，其中伴隨2種3例，3種11例，4種5例，5種3例。常見疾?。焊哐獕翰?、冠狀動脈硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、腦血管疾病后遺癥、心律失常、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、泌尿系感染、貧血、低蛋白血癥等，所有患者均存在程度不等的骨質(zhì)疏松癥。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后即行患肢持續(xù)皮牽引，完善各項檢查。對合并內(nèi)科疾病者，請相關(guān)科室會診并給予相應(yīng)治療3～7d，平均4.5d，待病情平穩(wěn)，排除手術(shù)禁忌癥后，再進行綜合評估。完善術(shù)前準備，決定手術(shù)。患者入院后至手術(shù)時間4～8 d，平均5 d，全部采用硬膜外麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 患者硬膜外麻醉成功后，取健側(cè)臥位，取患側(cè)前外側(cè)切口，長約10～15cm，縱向切開臀中小肌下緣，顯露骨折部及關(guān)節(jié)囊，注意保留大轉(zhuǎn)子處較大碎骨塊及附著的肌纖維，T型切開關(guān)節(jié)囊，此時可牽引患肢行手法復(fù)位，按標準截骨截取股骨距，取出股骨頭后測量股骨頭大?。▊溆茫?。以鋼絲或“1”號可吸收線將能夠復(fù)位的大小轉(zhuǎn)子骨塊復(fù)位后捆綁固定。將患肢內(nèi)收外旋，使患肢置于患者前側(cè)，足尖朝上，此時不應(yīng)參照小轉(zhuǎn)子擴髓，以股骨內(nèi)外側(cè)髁為參照，保持前傾角15°擴髓，維持骨塊復(fù)位良好，以骨水泥槍注入骨水泥，安裝加長型（180mm）人工股骨柄及雙動頭人工股骨頭。待骨水泥凝固后，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，常規(guī)放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊及各層組織。對于股骨矩嚴重粉碎性骨折不能復(fù)位者（Ⅳ型）可不予處理，不以骨水泥重塑股骨矩。見圖1、圖2。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者均順利度過手術(shù)期。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。手術(shù)時間45～90min，平均70min?；颊咦≡喝諗?shù)16～21d，平均18d。術(shù)后第1天于床上坐起，開始床上功能鍛煉，練習(xí)下肢肌力；術(shù)后第3天在家人或助步器幫助下，下床站立逐步行走。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素、活血藥物及抗骨質(zhì)疏松藥物，繼續(xù)治療內(nèi)科相關(guān)疾病。48h拔除引流管，引流量200～400mL，平均300mL，根據(jù)術(shù)后復(fù)查血細胞分析及生命體征，給予0～4U輸血，平均2U。應(yīng)用抗生素5～7d，平均5.5d。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

2 結(jié)果

1例患者術(shù)后墜積性肺炎，1例患者（腦血管后遺癥病人）腦梗死，經(jīng)積極相關(guān)處理，至出院時均已康復(fù)。出院時所有患者均能扶助步器行走。髖關(guān)節(jié)屈曲均≥90°，其中屈曲近110°10例，總滿意率100%。18例患者獲得隨訪，隨訪時間6個月～2年8個月，平均18個月。1例患者出院后1年死于腦出血，1例患者出院后1年10個月死于急性心肌梗塞。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折之一，預(yù)后差，病死率高。治療目的是重建股骨近端的穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)功能，使患者短期內(nèi)下床活動，有效減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量[2]。骨質(zhì)疏松是老年人發(fā)生骨折的高危因素之一，也是骨折后導(dǎo)致處理棘手的原因所在[3]。老年人特別是高齡老年人因各器官功能下降，均存在不同程度骨質(zhì)疏松，骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨的物理強度明顯降低，骨折固定的可靠性也明顯降低。螺釘對骨的把持力差，術(shù)后易產(chǎn)生螺釘退出、切割股骨頭和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。即使行堅強內(nèi)固定亦不能保證術(shù)后早期下床活動，內(nèi)固定失敗率較高。傳統(tǒng)的牽引等保守治療雖可避免手術(shù)創(chuàng)傷，卻使患者長期臥床，易并發(fā)致命性并發(fā)癥如：墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等，且康復(fù)時間長，增加病死率。Horavitz報道牽引治療病死率為34.6%，所以目前牽引治療已較少使用。

本組使用骨水泥型加長高拋無領(lǐng)股骨柄擴髓后注入骨水泥并植入大小貼合良好的股骨柄，此時假體的應(yīng)力已不在股骨矩處，應(yīng)力分布于自下而上的假體周圍，因擴髓充分，假體與髓腔貼合度良好，故假體植入后位置穩(wěn)定牢固，初始穩(wěn)定性好。

老年人心功能及循環(huán)系統(tǒng)功能儲備差，因麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后滲血等原因易致術(shù)后血壓偏低，放置引流管可引流積血、預(yù)防感染，觀察引流量，故可根據(jù)病情酌情輸血。實踐證明術(shù)后酌情輸血有利于病情康復(fù)。

老年人抗感染能力差，關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染為災(zāi)難性事故，故術(shù)后抗生素的應(yīng)用較一般患者稍長，本組應(yīng)用5～7d，待復(fù)查血象、血沉、C反應(yīng)蛋白及體溫、切口等指標均正常后再停用抗生素較為穩(wěn)妥。術(shù)后疼痛不僅使患者煩躁、焦慮，更易引發(fā)血壓升高、心臟疾病等病情加重，且嚴重影響術(shù)后患肢功能鍛煉，給術(shù)后康復(fù)帶來極大障礙，故術(shù)后鎮(zhèn)痛特別重要，本組患者全部鎮(zhèn)痛，起到非常理想的效果。

實踐證明，應(yīng)用加長柄人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后下床活動早，患肢功能恢復(fù)快，全身并發(fā)癥少，能明顯提高患者的生存質(zhì)量。

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：975-977.

[2]王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：587.

[3]黃公怡.提高老年骨折的臨床治療水平[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（9）：961-962.