雷 權(quán) 梁秀瓊 雷耀強(qiáng)

（南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣西南寧 530200）

腫瘤患者化療中，采用鎖骨下靜脈置管輸液是減輕化療藥物對外周靜脈損害的常用辦法之一，但部分患者需在不同時段行兩次以上鎖骨下靜脈置管術(shù)才能完成化療。在不同時段行兩次鎖骨下靜脈置管術(shù)，其置管難易程度及成功率如何，下面進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年6月～2010年8月在筆者所在科室重復(fù)住院需行化療的52例腫瘤患者，男42例，女10例，年齡（62.6±8.8）歲，其中乳腺癌8例，肺癌36例，淋巴瘤5例，胃癌3例。所有患者為完成化療，在不同時段均行了兩次鎖骨下靜脈置管術(shù)，首次置管者入A組，第二次置管者入B組，兩組均為52人次。重復(fù)置管的原因?yàn)椋海?）留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管在出院后護(hù)理不便；（2）化療后導(dǎo)管已堵塞不能再輸液；（3）導(dǎo)管發(fā)生感染。

1.2 研究方法

（1）所有患者行鎖骨下靜脈置管術(shù)前簽手術(shù)同意書，操作者具有獨(dú)立成功為80例以上患者施行該項(xiàng)技術(shù)的同一醫(yī)務(wù)人員，術(shù)前不告知操作者研究目的，只讓其記錄52例患者在不同時段兩次置管的一次性穿刺置管成功者及非一次性穿刺置管成功者人數(shù)及姓名。（2）均用單腔中心靜脈導(dǎo)管置管，單腔中心靜脈導(dǎo)管為上海景年醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品，穿刺點(diǎn)為右鎖骨中1/3和內(nèi)1/3交界處，穿刺方法按周際昌主編實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[1]中所述，如一次穿刺不成功，讓操作者憑經(jīng)驗(yàn)更換穿刺點(diǎn)及穿刺方向進(jìn)行穿刺，直至成功。

2 結(jié)果

A組有38例患者一次性穿刺置管成功，14例患者非一次性穿刺置管成功；B組有28例患者一次性穿刺置管成功，24例患者非一次性穿刺置管成功。所有患者最終成功置管于右鎖骨下靜脈。A組與B組一次性穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=4.66，P＜0.05，表明A組一次性穿刺置管成功率高于B組。見表1。

表1 兩組患者不同時段鎖骨下靜脈置管情況比較[n(%)]

3 討論

腫瘤化療開始于二十世紀(jì)50年代，取得了一定療效。目前化療多采用靜脈給藥方法，但外周靜脈給藥會引起靜脈炎，給患者帶來痛苦，甚至不能繼續(xù)化療。深靜脈血管直徑及血流量大，對化療藥物稀釋快，可降低靜脈炎的發(fā)生率，故多采用深靜脈置管輸液以降低靜脈炎的發(fā)生。常用經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管及中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管進(jìn)行化療，但仍有靜脈炎發(fā)生，路必瓊等[2]報道深靜脈化療時靜脈炎發(fā)生率為2.1%。靜脈炎的發(fā)生及首次置管時留下的瘢痕是否對第二次鎖骨下靜脈置管術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響？本研究結(jié)果顯示52例患者不同時段兩次置管均成功，A組一次性穿刺置管成功率高于B組，有統(tǒng)計學(xué)意義，表明患者經(jīng)過首次置管及化療后，第二次置管難度增大，但在操作技術(shù)熟練的情況下對置管成功率無影響。第二次置管難度增大的原因考慮為：（1）經(jīng)歷首次置管后，由于穿刺術(shù)損傷，產(chǎn)生了瘢痕，進(jìn)而牽拉鎖骨下靜脈及周圍組織，使鎖骨下靜脈走向及位置發(fā)生了改變，增加了第二次置管難度；（2）化療時藥物經(jīng)導(dǎo)管與鎖骨下靜脈間的縫隙處輕微外滲，形成炎癥灶，炎癥消退后形成瘢痕，瘢痕收縮牽拉鎖骨下靜脈及周圍組織，使鎖骨下靜脈位置發(fā)生改變，導(dǎo)致第二次置管難度增加；（3）化療藥物對血管壁刺激、損傷，可產(chǎn)生靜脈炎，炎癥消退后，使血管的形狀、走向及充盈度發(fā)生改變，累及到鎖骨下靜脈時，增加了第二次置管的難度；(4)首次置管時，導(dǎo)絲及中心靜脈導(dǎo)管對鎖骨下靜脈血管壁的機(jī)械刺激，可產(chǎn)生機(jī)械性穿刺性靜脈炎，亦可使血管的形狀、走向及充盈度發(fā)生改變，增加了第二次置管的難度；(5)首次化療后，化療可引起患者身體機(jī)能的衰退，進(jìn)而引起鎖骨下靜脈充盈不足，增加了第二次置管難度。馬志敏等[3]認(rèn)為鎖骨下靜脈穿刺失敗原因有：（1）操作者的負(fù)性心理；（2）擺放體位不當(dāng)；（3）穿刺成功，進(jìn)入導(dǎo)絲時，針尖斜面的朝向不當(dāng)；（4）穿刺角度和方向不當(dāng)；（5）導(dǎo)絲置入受阻。為克服以上因素影響，降低穿刺造成患者不必要損傷，避免技術(shù)原因造成置管失敗，選擇置管操作者為有經(jīng)驗(yàn)的同一醫(yī)務(wù)人員，且事前不告知操作者研究目的，以保證研究結(jié)果的客觀真實(shí)性，進(jìn)而有力地支持患者經(jīng)過首次置管及化療后，第二次置管難度增大，但不影響置管成功率的結(jié)論。

[1] 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：41-44.

[2] 路必瓊，王紅萍，陳衛(wèi)，等.靜脈化療時靜脈炎發(fā)生的相關(guān)因素分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（3A）：5-35.

[3] 馬志敏，陸曉華.鎖骨下靜脈置管術(shù)失敗原因分析及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2005，7（3）：56-57.