李玉江 謝 瑾

（新疆維吾爾自治區(qū)哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院，新疆哈密839001）

腰椎管狹窄癥是導(dǎo)致腰腿痛的常見病，發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥，是臨床腰腿痛多發(fā)病癥。筆者在介入治療腰椎間盤突出癥患者的臨床接觸中，有老年患者和年齡偏大者類似于腰椎間盤突出，經(jīng)影像檢查，排除椎間盤突出，確診為退變性腰椎管狹窄癥。從工作實踐認識到，對腰椎管狹窄癥的影像表現(xiàn)，尤其是退變腰椎管狹窄癥的影像表現(xiàn)有必要進行辨證對比，以利于明確診斷，為臨床治療提供參考。臨床將腰椎管狹窄癥按病因一般分為發(fā)育性腰椎管狹窄癥及退變性腰椎管狹窄癥兩種。前者多以先天椎板肥厚，椎弓根短縮及骨性中央管狹窄，診斷較為容易；退變腰椎管狹窄癥組成腰椎管骨結(jié)構(gòu)退變，椎間盤膨出或突出，黃韌帶肥厚等導(dǎo)致腰椎管，椎間孔等形態(tài)出現(xiàn)異常，其管腔內(nèi)徑變窄，嚴重的引起神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)及血管受壓，進而出現(xiàn)臨床癥狀。腰椎管退變狹窄臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷和定位有較多困難，需要較多影像檢查資料加以鑒別。以下就腰椎管狹窄癥退變性影像學(xué)表現(xiàn)情況進行對比辨析。

1 病例資料

腰椎管退變狹窄癥多見于中老年患者，筆者隨機選取120位患者，年齡為55～78歲，男85例，女35例，隨機均分為40人的三組進行三種相應(yīng)檢查。

2 方法和結(jié)果

2.1 X線影像

常規(guī)X線攝片對腰椎整體結(jié)構(gòu)的觀測具有相對優(yōu)勢，便于對椎間隙寬度，骨質(zhì)退行密度改變，腰椎側(cè)后凸等進行隨訪觀察[1]。正側(cè)位X線攝片，并進行比較觀察，認為15～18mm狹小椎管，較易產(chǎn)生癥狀；而當(dāng)退變性腰椎椎管狹窄患者黃韌帶肥厚超過8mm時，可較明顯的壓迫神經(jīng)根。見圖1。

圖1 常規(guī)X線正側(cè)位能整體顯示腰椎的外形結(jié)構(gòu)，全面了解其骨質(zhì)情況

2.2 CT掃描影像

CT掃描可顯示椎管橫斷面形狀，并可直接測量其矢狀徑及面積，為椎管狹窄提供了診斷的依據(jù)。不少退變性腰椎管狹窄患者的CT掃描顯示中央椎管和側(cè)隱窩均狹窄。經(jīng)靜脈注入造影劑進行CT掃描，早期離子型造影劑由于分子結(jié)構(gòu)性能不穩(wěn)患者易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，一旦造影劑部分滯留在椎管內(nèi)會產(chǎn)生局部粘連，對側(cè)隱窩的狹窄影像顯示欠佳；非離子型造影劑的使用提高了安全系數(shù)，對神根顯影變短，中斷或扭曲的影像較清楚。CTM可直接顯示硬膜囊及神經(jīng)根受壓程度，對于神經(jīng)根管、椎間孔狹窄程度的影像顯示有其優(yōu)點，當(dāng)腰椎管狹窄呈小角度變化或腰椎管狹窄伴腰椎側(cè)彎致椎管狹窄癥時也顯示了優(yōu)勢[2]，但不能避免的缺點是CTM與脊髓造影均是造影檢查，患者要接受射線，還要面臨可能的過敏反應(yīng)，而婦女孕期則為絕對禁忌證，更是限制了檢查的應(yīng)用范圍。見圖2。

圖2 CT軸位掃描顯示椎管橫斷面，可測量其矢狀徑，為椎管狹窄的診斷提供了直接的依據(jù)

2.3 MR I掃描影像

圖3 MRI軸位掃描，黃韌帶的形態(tài)影像顯示清楚

從圖像上可以清楚看到MRI具有三維平面成像的特點，使其掃描視野寬泛，可清楚顯示椎管狹窄部位的程度和范圍，MRI因其具有的特性在對多間隙間盤突出或高位間盤突出的影像顯示和診斷優(yōu)于CT掃描。MRI對黃韌帶的形態(tài)結(jié)構(gòu)影像顯示良好，黃韌帶增生肥厚向后壓迫硬膜囊或馬尾在其軸位像上都能清晰顯示厚度變化情況，見圖3。MR椎管水成像技術(shù)成像的原理是利用重T2加權(quán)的效果，突出了CSF的影像，進而達到水成像類似“造影”的效果。自1992年有學(xué)者報道這一技術(shù)，已有較多學(xué)者有效將其運用于臨床，改變了脊髓造影方法單一的局面，提高加強了脊柱疾病的診斷能力[3]。以下三點比較用以說明MRM影像的優(yōu)點：（1）根除了造影劑的使用，由此避免造影不適以及組織粘連，清除了造影時的過敏現(xiàn)象；（2）無X射線，降低了人體損害，孕婦檢查沒有大的影響；（3）腰椎管狹窄程度嚴重者或梗阻明顯患者也可顯示椎管全貌影像。

MRM對顯示突出椎間盤充盈缺損外形結(jié)構(gòu)清楚，筆者對臨床進行MRM檢查的40例患者腰椎管形態(tài)進行觀測，研究分析其形態(tài)結(jié)構(gòu)與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系，表明MRM的腰段脊髓腔影像清楚，椎管狹窄的程度和范圍同樣顯示清楚，而對于神經(jīng)根成像的長度以及清晰度都顯示相對較差。退變性腰椎管狹窄癥多是由于關(guān)節(jié)退變增生，黃韌帶肥厚或椎間盤突出等因素造成的，而很多老年患者椎管前后徑及側(cè)隱窩狹窄并存，就更對臨床診斷和治療產(chǎn)生困難，高磁場MRI對老年退變性椎管狹窄癥患者進行MRM檢查，圖像顯影效果要明顯強于低場的MRI，對臨床診治有較高的指導(dǎo)作用。

3 討論

由于腰椎管狹窄癥在臨床具有多發(fā)性，X線、CT、CTM及MRI等影像學(xué)檢查對退變性腰椎管狹窄癥治療具有重要的參考價值。常規(guī)X線檢查、CT技術(shù)有助于明確退變性腰椎管狹窄癥患者的程度和范圍，具有較好的實用性，其創(chuàng)傷性檢查，患者不易接受，故臨床運用有限；MRI具有多面成像以及對人體無明顯影響等優(yōu)點，其神經(jīng)鞘袖的組織影像清晰度顯示不如椎管造影；MRM作為一種無創(chuàng)造影技術(shù)，具有廣闊的運用前景，其對退變性腰椎管狹窄癥的治療導(dǎo)向有待深入研究?？傊?，安全可靠的影像檢查，提高影像質(zhì)量，為腰椎管退變性狹窄癥的治療提供指導(dǎo)性的影像診斷，都是影像努力探尋的方向。

[1] 張良，孫常太，王強，等. 老年退行性腰椎管狹窄癥患者全椎板切除術(shù)后遠期X線變化[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2007：17：735-738.

[2] 殷好杰，梁福民，王希林，等.腰椎小關(guān)節(jié)退變的CT診斷價值[J]. 實用放射學(xué)雜志，2004，（12）：1107-1109.

[3] 張玉祥，周海峰，霍現(xiàn)英，等. 鈣化性黃韌帶肥厚椎管狹窄癥的MR診斷[J]. 實用放射學(xué)雜志，2004，（11）：19.