王其瓊 王 卯 李志軍

（新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州人民醫(yī)院心內(nèi)二科，新疆昌吉831100）

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（簡(jiǎn)稱室上速）是常見的需要積極處理的一種心律失常，此類心律失常在急性發(fā)作時(shí)大部分患者需要藥物緊急復(fù)律，但是對(duì)于老年人的室上速多伴有器質(zhì)性心臟病，在室上速發(fā)作時(shí)應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)復(fù)風(fēng)險(xiǎn)較大，而且大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)藥物都有潛在的誘發(fā)心律失常及負(fù)性肌力作用，轉(zhuǎn)復(fù)中常易出現(xiàn)瞬間過緩性心律失?；蛘哒T發(fā)心衰，臨床工作中對(duì)于室上速患者在急性發(fā)作時(shí)一般需要用藥物或行食管心房調(diào)搏治療。本研究應(yīng)用藥物及食道心房調(diào)博兩種方法對(duì)治療室上速的臨床療效的進(jìn)行對(duì)比分析，為老年人室上性心動(dòng)過速的治療方法提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室自1998年2月～2011年3月開展食道心房調(diào)搏至今，共收治老年人群室上性心動(dòng)過速患者共55例，均系筆者所在醫(yī)院門診、急診和住院首次出現(xiàn)心動(dòng)過速的患者，心律失常發(fā)作時(shí)最快為218次/min，最慢為150次/min。食道心房調(diào)搏組患者30例，男18例，女12例，年齡60～86歲；普羅帕酮藥物治療組患者25例，其中男14例，女11例，年齡60～82歲，兩組患者年齡及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者既往均有室上性心動(dòng)過速發(fā)作病史，病史最長(zhǎng)20年，最短2周。

1.2 方法

設(shè)備：蘇州市東方電子儀器廠生產(chǎn)的xd-5a型心臟電生理診療儀，將食道電極通過鼻前孔放入食道，距鼻前孔35～37cm（女性）或35～40cm（男性）處，食道心房調(diào)搏組起搏電壓為15～25V，采用以下三種刺激方法：（1）作超速起搏法20例，即采用超出患者心率30～50次/min的快速S1SI刺激連續(xù)起搏心房2～10s；（2）猝發(fā)脈沖法8例，即采用5～10個(gè)頻率為200～300次/min的S1S1刺激起搏心臟；（3）采用成對(duì)調(diào)搏法2例，即在患者自身心律或基礎(chǔ)起搏心律的基礎(chǔ)上，程控加入一個(gè)或多個(gè)早搏脈沖。本組藥物治療組選用藥物為普羅帕酮，以普羅帕酮70mg＋生理鹽水20mL釋釋后靜脈注射，無效者10～20min重復(fù)靜注，最大劑量用至280mg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用經(jīng)x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

調(diào)搏組30例患者，28例患者室上性心動(dòng)過速終止成功，占93.6%，2例患者未成功，占6.7%，平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6min。其中1例患者調(diào)搏過程中出現(xiàn)心房纖顫，后用普羅帕酮轉(zhuǎn)為竇性心律。另1例調(diào)搏不成功者靜注普羅帕酮70mg后10min再次調(diào)搏（猝發(fā)法）轉(zhuǎn)復(fù)。2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)占6.7%，其中1例患者行S1S1快速起搏瞬間發(fā)生竇性靜止，竇性靜止的時(shí)間為3s，予食道心房起搏（按70次／min頻率逐漸遞減）后恢復(fù)竇性心律。另1例行食道調(diào)搏術(shù)中感胸骨后不適，藥物組25例患者，19例室上性心動(dòng)過速患者終止成功占76%，6例不成功占24%，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間5～40min，6例出現(xiàn)不良反應(yīng)占24%，其中1例出現(xiàn)心房纖顫，1例血壓下降，1例出現(xiàn)結(jié)性逸搏心律，2例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，1例出現(xiàn)竇性停搏，心電監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)3s的長(zhǎng)間歇，靜推阿托品0.5mg后轉(zhuǎn)復(fù)。調(diào)搏組的成功率高于藥物組，而不良反應(yīng)發(fā)生率低于藥物組（P＜0.05）。兩組療效對(duì)比見表1。

表1 不同方法治療室上速療效對(duì)照（n，%）

3 討論

室上性心動(dòng)過速的電生理機(jī)制90%為折返，少數(shù)屬異位起搏點(diǎn)興奮性增高。射頻消融術(shù)為根治此病的方法，但在基層醫(yī)院尚無條件立即行射頻消融術(shù)，對(duì)于急性發(fā)作時(shí)的患者緊急情況下仍需要用藥物或食管心房調(diào)搏的方法治療。食道心房調(diào)搏終止室上速的機(jī)制：（1）切斷折返環(huán)路，折返是室上速最常見的發(fā)病機(jī)制，心臟起搏時(shí)，刺激脈沖可進(jìn)入折返徑路，使折返中斷而終止室上速的發(fā)作。（2）超速抑制異位節(jié)律灶，心臟正常和異常節(jié)律點(diǎn)在被外來的快速而連續(xù)的刺激除極后，其自律性會(huì)降低，因此當(dāng)停止超速抑制后竇房結(jié)最早從抑制中蘇醒，而發(fā)出沖動(dòng)，因而可終止室上性心動(dòng)過速發(fā)作。普羅帕酮藥物治療終止室上速的機(jī)制是：（1）普羅帕酮屬Ic類抗心律失常藥物，抑制動(dòng)作電位0相除極，作用呈劑量、電位和頻率依賴效應(yīng)。（2）延長(zhǎng)傳導(dǎo)的作用，抑制旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)前向不應(yīng)期，終止旁道折返環(huán)路的有效不應(yīng)期。（3）減慢竇房結(jié)、心房、房室結(jié)傳導(dǎo)，抑制浦氏纖維4相自發(fā)除極速率。

老年患者發(fā)生室上性心動(dòng)過速有如下特點(diǎn)：（1）老年患者多合并有器質(zhì)性心臟病，大多數(shù)患者都有潛在的竇房結(jié)功能減退，使用普羅帕酮藥物治療室上速發(fā)作時(shí)，因?yàn)槠樟_帕酮藥物本身在終止室上速發(fā)作的同時(shí)，可以對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用，同時(shí)普羅帕酮有負(fù)性肌力作用，在靜脈應(yīng)用過程中，老年患者常容易出現(xiàn)竇性停搏，傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重問題而危及生命，而進(jìn)行食道心房調(diào)搏進(jìn)行室上速終止治療過程中，一旦患者出現(xiàn)心臟停博，可立即按起搏鍵進(jìn)行心臟保護(hù)性起搏以保證正常心率和心排血量。（2）老年人室上速容易伴發(fā)低血壓，持續(xù)性低血壓狀態(tài)，會(huì)造成重要臟器功能供血不足，而臨床工作中往往藥物復(fù)律起效偏慢，而電擊復(fù)律患者及家屬難以接受，而行食道心房調(diào)博超速抑制終止心動(dòng)過速迅速有效。（3）老年患者多合并有心衰、嚴(yán)重肺部疾患，在患者發(fā)生室上速時(shí)，臨床中常用的大多數(shù)復(fù)律藥物均有不同程度的負(fù)性肌力作用，容易造成心衰癥狀加重，特別是臨床常用的普羅帕酮藥物，而對(duì)于慢性阻塞性肺病患者，部分復(fù)律藥物需要慎用，如胺碘酮注射液，β受體阻滯劑等藥物。（4）老年患者多長(zhǎng)期口服各種藥物，多合并有潛在的肝腎功能障礙，部分患者在進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)過程中轉(zhuǎn)復(fù)藥物對(duì)肝腎負(fù)擔(dān)加重，情況嚴(yán)重者可造成進(jìn)行性肝腎損害。

綜上所述，對(duì)于老年患者在室上速發(fā)作的緊急情況下時(shí)應(yīng)用食管心房調(diào)搏治療，操作簡(jiǎn)單、療效安全，作用迅速、成功率高。對(duì)疑有病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，藥物及電復(fù)律治療均較棘手，而經(jīng)食管心臟停搏治療可立即起搏心臟，更顯其優(yōu)越性。若心動(dòng)過速終止后如出現(xiàn)竇性靜止或竇性停搏時(shí)可通過起搏電脈沖而間接起搏心房，解除對(duì)心臟竇房結(jié)的抑制。在治療室上速時(shí)，不會(huì)抑制心肌收縮力及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，副作用少，明顯優(yōu)于普羅帕酮藥物治療。

本研究對(duì)比分析結(jié)果顯示，食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速成功率、安全性強(qiáng)，可用于多種原因引起的室上性心動(dòng)過速，而藥物終止室上速，不良反應(yīng)發(fā)生率高，且比較嚴(yán)重。因此，對(duì)于老年患者，在發(fā)生室上速時(shí)應(yīng)用食道心房調(diào)搏終止室上速具有設(shè)備簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便、安全有效，明顯優(yōu)于普羅帕酮藥物終止室上性心動(dòng)過速，適合在基層醫(yī)院廣泛推廣普及。

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