李 立 毛愛軍 孫慧遠(yuǎn) 王雪玲 王梅英 于小佳 李 巖 祁曉星

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南新鄉(xiāng)453000）

聲帶息肉是常見的聲帶良性腫瘤，臨床上常采用纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)進(jìn)行治療[1]，這種表面麻醉下進(jìn)行的手術(shù)操作要求患者良好的配合，操作者具有嫻熟的手術(shù)技巧才能順利完成。筆者所在科室自2007年12月～2010年12月在術(shù)中采用連續(xù)鉗夾法經(jīng)纖維喉鏡治療聲帶息肉，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

聲帶息肉患者165例，均以聲嘶為主要癥狀，術(shù)前纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶息肉，術(shù)后病理報(bào)告均證實(shí)為聲帶息肉。隨機(jī)將患者分兩組：纖維喉鏡組和支撐喉鏡組。纖維喉鏡組：男47例，女33例，總計(jì)80例，年齡（39.51±8.06）歲，聲音嘶啞史（28.32±8.17）個(gè)月；單側(cè)聲帶息肉52例，雙側(cè)28例。支撐喉鏡組：男46例，女39例，總計(jì)85例，年齡（37.42±7.12）歲，聲音嘶啞史（30.24±9.12）個(gè)月；其中，單側(cè)聲帶息肉55例，雙側(cè)30例。兩組患者年齡、聲音嘶啞時(shí)間等一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者年齡及病史比較分析（±s）

表1 兩組患者年齡及病史比較分析（±s）

注：兩組比較，a P＞0.05

組別 n 年齡（歲） 病史（月）纖維喉鏡組 80 39.51±8.06 28.32±8.17支撐喉鏡組 85 37.42±7.12a 30.24±9.12a

1.2 手術(shù)

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均術(shù)前禁食6h，術(shù)前半小時(shí)肌肉注射苯巴比妥0.1g，皮下注射阿托品0.5mg。對(duì)于纖維喉鏡組患者需進(jìn)行手術(shù)前交流，叮囑患者術(shù)中需放松平靜呼吸，避免屏氣及說話。

1.2.2 麻醉方法 纖維喉鏡組 采用局部表面麻醉方法，給予患者雙側(cè)鼻腔1%丁卡因麻黃素棉片填塞鼻腔做鼻腔表面麻醉，口咽、喉黏膜噴灑1%丁卡因3次，間隔3min，之后經(jīng)鼻插入纖維喉鏡，當(dāng)?shù)竭_(dá)喉入口后，讓助手取5mL注射器吸取2%利多卡因液1m L經(jīng)活檢口注入喉部聲帶表面，經(jīng)過表面麻醉后患者自覺咽喉部麻木，感覺遲鈍即可開始手術(shù)。支撐喉鏡組術(shù)前口腔及下咽噴1%丁卡因3次，之后經(jīng)口插管采用全身麻醉，靜脈給藥。

1.2.3 手術(shù)方法 纖維喉鏡組 采用連續(xù)鉗夾法進(jìn)行聲帶息肉切除術(shù)。術(shù)者左手持鏡調(diào)整鏡頭方向，右手將活檢鉗自活檢口導(dǎo)出約1cm，調(diào)整活檢鉗口，使張開口方向與聲帶平行，自聲帶息肉后方向前鉗夾息肉基底部組織，咬除時(shí)助手配合術(shù)者指令咬緊活檢鉗口，術(shù)者右手持纖維喉鏡插入管連同活檢鉗一同快速用力，咬除腫物基底部與聲帶交界組織，鏡體在活檢鉗離開聲帶后，一次鉗夾動(dòng)作完成，之后術(shù)者迅速將鏡體連同活檢鉗返回并對(duì)準(zhǔn)聲帶息肉，鉗口張開，在原切口的前方咬切息肉基底部。在術(shù)者的“開”、“閉”指令下，助手協(xié)同術(shù)者做連續(xù)開合活檢鉗。在聲帶腫物與聲帶僅少量組織相連時(shí)，一次性將腫物取出，較小的息肉可以自活檢通道取出，較大者連同鏡體一同取出。手術(shù)過程在電視監(jiān)視器下進(jìn)行，術(shù)者與助手通過配合協(xié)同完成整個(gè)手術(shù)。通常情況下小的聲帶息肉可以通過連續(xù)兩到三次鉗夾基底部完成聲帶腫物切除手術(shù)。對(duì)于大的聲帶息肉摘除，為防止活檢鉗內(nèi)組織脫出進(jìn)入氣管，在連續(xù)鉗取數(shù)次后拔出活檢鉗，助手將鉗口內(nèi)組織取出，再次快速將活檢鉗導(dǎo)入，完成整個(gè)摘除術(shù)。支撐喉鏡組 患者經(jīng)插管全麻成功后，常規(guī)面部消毒鋪巾經(jīng)口腔置入支撐喉鏡，暴露聲門，在鼻內(nèi)鏡電視監(jiān)視下使用顯微器械切除聲帶息肉。

1.2.4 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后3d內(nèi)應(yīng)用慶大霉素8萬單位，地塞米松針5mg霧化吸入治療，2次/d，術(shù)后1周輔以口服抗生素預(yù)防感染。術(shù)后發(fā)音休息5～8周，所有患者術(shù)后2個(gè)月用纖維喉鏡復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)手術(shù)時(shí)間：自表面麻醉后手術(shù)操作所需時(shí)間；（2）分別觀察和記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后2個(gè)月療效。

1.4 療效評(píng)定

臨床治愈：聲嘶癥狀消失，息肉消失，聲帶無充血、水腫，閉合佳；好轉(zhuǎn)：聲嘶癥狀明顯減輕，但說話久后仍聲嘶，咽部不適感，息肉無殘留，但聲帶仍有不同程度充血、肥厚；無效：聲嘶如前或加重，息肉殘留，聲帶肥厚，充血[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件包對(duì)兩組患者平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)后2個(gè)月療效比較進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例纖維喉鏡患者平均手術(shù)時(shí)間（10.20±2.21）min，最短1min，最長20min。術(shù)中有2例患者因手術(shù)時(shí)間較長，出現(xiàn)術(shù)中鉗取時(shí)喉部嗆咳，聲帶刺激，充血腫脹，取出失敗，改支撐喉鏡，余患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。85例支撐喉鏡組患者均于全麻下完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（20.68±6.58）min，最短約10min，最長達(dá)41min。術(shù)后12例患者出現(xiàn)舌根部疼痛，5例出現(xiàn)味覺減退，8例出現(xiàn)軟腭黏膜下瘀血，2例顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂，術(shù)后1周癥狀均緩解。與纖維喉鏡組相比，支撐喉鏡組操作時(shí)間明顯多于前者（P＜0.05）。見表2。術(shù)后2個(gè)月時(shí)兩組聲音恢復(fù)情況，兩組間療效比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥對(duì)比

表3 兩組患者術(shù)后2個(gè)月療效分析（n）

3 討論

聲帶息肉是喉部常見的良性腫瘤，臨床上保守治療難以去除，手術(shù)切除是根治的唯一方法。雖然經(jīng)纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)是臨床上常用的治療方法，但筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)要成功完成該手術(shù)除要求息肉體積不能太大外，還必須做到兩點(diǎn)：（1）患者充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的局部麻醉，使患者能很好配合手術(shù)；（2）手術(shù)者具有嫻熟的手術(shù)技巧。因此手術(shù)中要圍繞此兩點(diǎn)展開工作。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

纖維喉鏡下聲帶息肉取出術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，患者配合與否對(duì)于保證手術(shù)效果具有重要意義。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在手術(shù)前給予肌注鎮(zhèn)定藥物苯巴比妥緩解患者緊張情緒，肌注阿托品減少患者咽喉部黏液分泌，避免咽喉部急性炎癥期手術(shù)。由于術(shù)中患者保持清醒狀態(tài)，部分患者會(huì)因畏懼手術(shù)表現(xiàn)為全身肌肉緊張，呼吸急促，或喉部屏氣狀態(tài)，聲帶活動(dòng)不利于手術(shù)操作，因此術(shù)前還需進(jìn)行較好的醫(yī)患溝通，獲得患者對(duì)醫(yī)生的信任，放松緊張情緒。同時(shí)告知患者全身肌肉放松、平靜呼吸，配合治療。一般通過溝通，患者均能配合手術(shù)，避免術(shù)中緊張，呼吸加促，聲帶活動(dòng)以及咳嗽、惡心等咽喉部動(dòng)作影響手術(shù)進(jìn)程。

3.2 麻醉

筆者的經(jīng)驗(yàn)是采用1%丁卡因＋2%利多卡因表面黏膜麻醉方法。纖維喉鏡組患者在三次局部噴灑1%丁卡因后，為避免丁卡因過多吸入導(dǎo)致中毒反應(yīng)[3]，采用利多卡因經(jīng)纖維喉鏡活檢通道注入聲帶表面法用藥，即經(jīng)活檢口注入1mL利多卡因后立即注入5～10mL氣體使藥液快速經(jīng)纖維喉鏡灑向聲帶表面，術(shù)者經(jīng)纖維喉鏡可直觀看到藥液灑在聲帶表面，之后伴隨患者劇烈咳嗽后，喉部即可得到充分表面麻醉，患者此時(shí)均會(huì)立即感到局部感覺遲鈍，纖維喉鏡無需取出便可立即開展手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間。該麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)在于麻醉部位確切，效果好，阻斷了咽喉部黏膜的感覺神經(jīng)末梢興奮，可以避免迷走神經(jīng)刺激引起的惡心、屏氣及喉痙攣反應(yīng)，使患者在手術(shù)進(jìn)行中保持平靜呼吸，輕松配合術(shù)者順利完成手術(shù)。同時(shí)利多卡因毒性小、副作用小、表面麻醉用量少，而且手術(shù)中還可以在麻醉程度減低時(shí)追加藥量，從而確保麻醉的充分有效和安全。

4 手術(shù)操作技巧

纖維喉鏡下聲帶息肉取出手術(shù)均采用連續(xù)咬切法切除聲帶息肉，該技術(shù)是在活檢鉗及喉鏡一次性導(dǎo)入的情況下，連續(xù)開合活檢鉗鉗夾聲帶息肉基底部與聲帶相連處，使動(dòng)作流暢切緣整齊，由于咬鉗口小、力量大，不會(huì)導(dǎo)致聲帶黏膜撕脫，在最后剩余與咬鉗口大小相當(dāng)?shù)穆?lián)系帶時(shí)連同息肉可一并取出。本組除2例術(shù)中配合較差的患者未將息肉取出外，其余患者均完整取出息肉，切除創(chuàng)面整齊。同時(shí)手術(shù)操作時(shí)間短，通常在10min左右即可完成手術(shù)。不同手術(shù)方法各有利弊。對(duì)于較大的廣基聲帶息肉、聲帶息肉樣變位于前連合處、聲門下多發(fā)性大息肉患者，如使用經(jīng)纖維喉鏡下手術(shù)切除，反而會(huì)造成創(chuàng)面大，不利于聲帶愈合，此時(shí)應(yīng)盡可能行支撐喉鏡下喉顯微外科手術(shù)[4]。但支撐喉鏡下手術(shù)并發(fā)癥明顯較高，本研究采用支撐喉鏡的患者并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30%。雖然這些并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥或相應(yīng)治療均可好轉(zhuǎn)或治愈，但其損傷確實(shí)大于纖維喉鏡，相關(guān)文獻(xiàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)[5]。

綜上所述，纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，相應(yīng)費(fèi)用也低，適用于多數(shù)聲帶息肉患者，尤其適用于在支持喉鏡暴露較為困難者。手術(shù)中連續(xù)鉗夾技術(shù)的掌握對(duì)于安全有效地完成手術(shù)至關(guān)重要。

[1] 田勇泉，韓德民，孫愛華. 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]. 第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:198.

[2] 華瑋. 纖維喉鏡下微波熱凝治療聲帶小結(jié)與息肉的療效觀察[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（3）：181-182.

[3] 王軍，劉培法. 丁卡因粘膜表面麻醉毒性反應(yīng)的防治[J]. 中國麻醉與鎮(zhèn)痛，2000，2（1）：66.

[4] 劉倩. 聲帶息肉的兩種手術(shù)方法療效評(píng)價(jià)[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（12）：81-82.

[5] 袁曉陽. 支撐喉鏡喉手術(shù)少見并發(fā)癥防治[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2002，10（3）：152.