秦 琳

江蘇無錫市錫山人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 無錫 214011

臨床路徑(clinical pathway,CP)是美國20世紀80年代后逐步發(fā)展起來的一種新型醫(yī)療質(zhì)量管理模式,是按照CP表的標準化治療護理流程,讓患者從住院到出院都按此模式接受治療護理,確保治療和護理的連續(xù)性,使患者得到最佳的服務(wù)[1]。在國外已得到廣泛應(yīng)用。在國內(nèi),隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度的不斷完善,臨床路徑已越來越受到醫(yī)學界的密切關(guān)注。2009年,衛(wèi)生部發(fā)布了腦出血的臨床路徑,我院于2010年開始對急性腦出血患者進行臨床路徑管理。本文通過分析腦出血患者實施臨床路徑的具體情況,將臨床路徑對平均住院時間、平均住院費用等方面的影響進行初步評價。我們還發(fā)現(xiàn),在實施路徑過程中,患者并不是都能沿著臨床路徑所預(yù)定的流程完成診療工作,由于各種原因出現(xiàn)了變異,通過對變異因素和情況進行分析,提出變異控制策略,以保證臨床路徑實施的質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010-06-12在我科實施臨床路徑管理的腦出血患者32例為路徑組,男17例,女15例,年齡42～78歲,平均(59.2±9.2)歲。選取2010-01-06住院的腦出血患者33例為傳統(tǒng)組,男18例,女15例,年齡43～81歲,平均(60.1±7.9)歲。所有病例符合第四屆全國腦血管病委員會制定的腦出血診斷標準,經(jīng)頭顱CT證實,首次出血量10～30 mL,幕下出血＜10 mL。2組性別、年齡、出血部位、血腫量比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 標準臨床路徑 按照衛(wèi)生部2009年發(fā)布的腦出血臨床路徑(2009版)執(zhí)行。對所有病例按照衛(wèi)生部腦出血標準臨床路徑表單標記每日目標完成情況,對于偏離路徑的情況在變異記錄單上詳細記錄并說明原因。收集、整理并分析這些臨床資料。

1.3 評價指標 (1)分別于治療前后進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分,Barthel指數(shù)量表評定13項日常生活活動能力(ADL),改良Rankin scale量表(mRS)評定殘障程度。(2)采用國際實施臨床路徑的常用指標:①平均住院費用:住院期間除伙食費外所有的住院費用;②平均住院日:自入院當日至出院當日;③健康知識掌握情況;④患者及家屬滿意度。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 14.0軟件包進行統(tǒng)計分析,計量資料用均數(shù)±標準差表示,應(yīng)用t檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗,P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者治療前后的NIHSS、ADL及mRS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表1。2組平均住院費用、平均住院日、健康知識評分、滿意度比較見表2。路徑組在平均住院費用、平均住院日、健康知識評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組,經(jīng)t檢驗,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。路徑組患者滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)組,經(jīng)χ2檢驗,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

32例進入路徑管理的患者中,25例(78.13%)完全按照路徑表實施,7例(21.87%)在執(zhí)行過程中發(fā)生了8人次各種原因的變異。其中,患者因素導(dǎo)致的共有7人次,占總變異數(shù)的87.5%;醫(yī)院系統(tǒng)變異1人次,占總變異數(shù)的12.5%;醫(yī)護因素導(dǎo)致的變異為0。見表3。

表1 2組患者治療前后情況比較 (±s,分)

表1 2組患者治療前后情況比較 (±s,分)

NIHSS評分ADL評分組別n mRS評分治療前治療后治療前治療后治療前治療后路徑組3217.53±5.828.46±2.2828.62±9.0266.47±12.984.42±0.501.89±0.56傳統(tǒng)組3316.73±5.0211.39±2.9529.89±10.1167.56±13.244.57±0.611.76±0.48

表2 2組患者四項指標比較

表3 變異原因統(tǒng)計結(jié)果

3 討論

臨床路徑制定了標準化的工作流程,可以通過界定標準住院日數(shù),避免不必要的檢查和治療項目,從而降低患者的住院醫(yī)療費用。此外,由于規(guī)范化的診療計劃可規(guī)避因醫(yī)護人員診療程序、方法及個人能力、水平的不同而導(dǎo)致的結(jié)果差異,改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。

本研究結(jié)果顯示,通過實施臨床路徑,縮短了住院日,降低了醫(yī)療費用,提高了患者滿意度和對健康知識的掌握程度。急性腦出血的診療中使用臨床路徑可以使腦出血的治療不斷標準化、規(guī)范化,使患者得到合理的診斷和治療,避免了因不同的醫(yī)生導(dǎo)致治療的不同,有利于疾病的控制。同時,通過明確醫(yī)療職責,使各項診療工作緊密銜接,環(huán)環(huán)相扣,減少了治療環(huán)節(jié)間的瓶頸,從而縮短了住院天數(shù),提高了工作效率,降低醫(yī)療成本,促進醫(yī)療資源的有效合理應(yīng)用。另外,路徑規(guī)范了護理程序,克服了以往護理工作的盲從性、隨機性,尤其對于低年資的護士,護理路徑是行動的指南,保證將健康教育貫穿在從患者入院到出院的各個環(huán)節(jié),使患者在整個住院期間受到精心的治療和護理,提高了滿意度,充分體現(xiàn)了“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的內(nèi)涵。

變異是指由于受到患者方面、醫(yī)院系統(tǒng)方面、醫(yī)務(wù)人員方面等各種因素的影響,導(dǎo)致診療護理活動不能嚴格按照臨床路徑所設(shè)置的路線圖執(zhí)行,而偏離了臨床路徑所規(guī)定的程序和內(nèi)容。根據(jù)來源可將變異分為患者方面的變異、醫(yī)務(wù)人員變異、醫(yī)院系統(tǒng)變異3種[3]。本研究通過對7例腦出血患者在執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的標準臨床路徑發(fā)生的變異進行分析,發(fā)現(xiàn)這些變異主要來源于患者方面,也有部分變異來源于醫(yī)院系統(tǒng),但相對較少。本研究中沒有出現(xiàn)由于因醫(yī)護人員因素而產(chǎn)生的變異,說明科室的管理者已經(jīng)充分認識到實施臨床路徑的重要性,醫(yī)護人員能夠嚴格按照臨床路徑來實施。

在實施腦出血臨床路徑過程中,1例出現(xiàn)因醫(yī)院因素導(dǎo)致的變異,是由于當時我院尚無磁共振檢查設(shè)備,導(dǎo)致不能完成路徑表單上的必須檢查項目。因此醫(yī)院管理者應(yīng)采取措施,積極添置設(shè)備,以完善各種檢查手段,減少實施衛(wèi)生部標準臨床路徑的變異率,提高診療水平。

按變異管理的難易程度,可分為可控變異和不可控變異。與患者或疾病相關(guān)的變異屬于不可控變異,主要包括患者需求方面和疾病轉(zhuǎn)歸方面的變異。本研究中1例患者由于病情危重,出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,引起住院時間延長;1例由于入院后腦出血量增加,轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)診療;1例由于系統(tǒng)性疾病的存在,而轉(zhuǎn)入其他科室進一步診療;1例由于經(jīng)濟原因中斷診療,提前出院,但發(fā)生率未超過20%,故認為表單內(nèi)容合理、適用。

醫(yī)療費用是一個持續(xù)影響路徑實施的重要因素。本組患者中1例由于付費問題導(dǎo)致不能再實施治療,提前退出路徑。即使患者度過了急性期,未來也會有很多的后遺癥,十分惋惜。這一問題的解決還有賴于國家醫(yī)療保障制度的進一步完善。

總之,臨床路徑以縮短平均住院日、降低住院費用、提高患者滿意度為特征,符合我國“以較低廉的費用,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、滿足患者基本醫(yī)療需求”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總目標。所以研究臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用探索符合實際的實施辦法,具有非常重要的意義。

[1] 魚敏.關(guān)鍵路徑法在美國醫(yī)院中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學?醫(yī)院管理分冊,1996,13(2):61-63.

[2] 楊天桂,劉芳,黃勇.臨床路徑(clinical pathways)——一種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008(8):498-499.

[3] 穆心葦,牛永勝,施乾坤,等.冠狀動脈搭橋術(shù)后ICU臨床路徑的變異分析與改進[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006,13(2):32-33.