龔淑梅

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院,河南鄭州450052)

吞咽障礙是腦卒中及腦外傷患者常見的并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)29.0%～60.4%,并以假性延髓麻痹多見[1]。表現(xiàn)為食物從口腔輸送到胃的過程中出現(xiàn)運動障礙或傳送延遲,導(dǎo)致患者飲水嗆咳、進(jìn)食困難,?？梢馉I養(yǎng)不良、吸入性肺炎,甚至窒息。為了確?；颊弑匦璧臓I養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng),盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生,在病情允許的情況下,對神志清醒、無口腔疾病的患者進(jìn)行間歇性的胃腸道管飼法是重要的護(hù)理手段之一[2]。由于胃管插入口不同,可將管飼法分為經(jīng)口腔將胃管插入胃內(nèi)即口胃管管飼法和經(jīng)鼻腔將胃管插入胃內(nèi)即鼻胃管管飼法兩種方法[3]。為了探討兩種管飼法的可行性比較,2008年1月～2009年8月,對在我院住院及出院后需留置鼻飼的60例吞咽障礙的患者分別采用兩種管飼法并進(jìn)行對照性分析,結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例吞咽障礙的患者中,腦卒中患者52例,腦外傷患者8例,均經(jīng)頭部CT或MRI證實。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)神志清醒,生命體征平穩(wěn); (2)無嚴(yán)重認(rèn)知障礙,能理解并執(zhí)行治療人員的基本指令;(3)存在較嚴(yán)重的吞咽障礙,經(jīng)口進(jìn)食無法保證營養(yǎng)供應(yīng)的患者;(4)無口腔及咽喉占位病變。吞咽功能評估采用診斷吞咽障礙、確定口咽功能紊亂機(jī)制的“金標(biāo)準(zhǔn)”—電視熒光放射吞咽功能檢查(VFSS)[4]的結(jié)果進(jìn)行診斷。隨機(jī)將患者分為實驗組和對照組,一般資料(表1)。

表1 60例患者臨床一般資料

1.2 方法

1.2.1 告知患者及家屬插胃管的目的、方法及操作中的注意事項,以取得患者和家屬的理解和配合。

1.2.2 間歇性口胃管管飼法 使用16 F胃管,患者取坐位或半臥位,用飲用水濕潤。胃管約50 cm,經(jīng)口腔正中向咽后壁推進(jìn)胃管,達(dá)到咽喉時指導(dǎo)患者做吞咽動作,或用湯勺向患者口中滴入幾滴水,以誘發(fā)吞咽動作,利于胃管的插入,插入長度約45～55 cm,確定胃管在胃內(nèi)后,即可將食物和藥物經(jīng)胃管注入胃內(nèi),注入完畢拔出胃管。

1.2.3 胃管拔出后清洗、晾干、保存、備用。

1.2.4 一般每天插管3～6次,每次注入的食物量約300～500 ml。

1.2.5 當(dāng)胃管末端變色或變硬時及時更換。

1.2.6 對照組除胃管插入口是鼻腔外,其余操作方法與實驗組相同,注食完畢即可將胃管拔出。

1.3 觀察指標(biāo) 分別測量兩組患者插管后較插管前心率增加的次數(shù)、每次護(hù)士插管所用時間、一次性插管成功率及患者的接受率,并在實施60 d后進(jìn)行分析。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 插管前及插管后30 s內(nèi)分別測量患者心率,并計算插管后較插管前心率增加的次數(shù),此數(shù)值即為患者心率波動的范圍,并以此作為患者在插管過程中是否痛苦或緊張的客觀指標(biāo)。

1.4.2 護(hù)士給患者做好準(zhǔn)備工作后,胃管進(jìn)入口腔或鼻腔時開始計時,到確定胃管在胃內(nèi),為護(hù)士插胃管所用時間。

1.4.3 一次性插管成功即胃管插入順利,無拔出重插,無中途反復(fù)退出。

1.4.4 患者的接受率是指患者在插管前后均表示接受、插管時主動配合、并能堅持此項操作,不接受的患者指對此項操作不能耐受、拒絕接受此項操作者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0版軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果(表2)

表2 兩組患者插管后心率增加的次數(shù)、插管所用時間、一次性插管成功率及患者接受率

結(jié)果顯示,實驗組患者插管后較插管前心率的增加次數(shù)明顯低于對照組,差異有顯著性意義,插管所用時間明顯少于對照組,一次性插管成功率、患者接受率明顯高于對照組,差異有顯著意義。

3 討論

吞咽障礙的患者不能安全的飲用液體,食物不能順利地進(jìn)入食道及胃內(nèi),此時管飼法是重要的護(hù)理手段之一。在住院及院外的吞咽障礙患者中,用留置鼻飼管供給營養(yǎng)者甚多。但是,伴隨留置鼻飼管而頻繁發(fā)生的吸入和吸入性肺炎的問題越來越突出,且有專門的命名——鼻飼管肺炎[5]。大大增加了患者的痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

間歇性管飼法即臨進(jìn)食前將胃管插入胃內(nèi),經(jīng)胃管將營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、水與藥物注入胃內(nèi),注入完畢隨即拔管的營養(yǎng)供給法。它既是一種進(jìn)食代償手段,也是一種治療吞咽障礙的方法,不僅降低了鼻飼管肺炎的發(fā)生率,對吞咽功能也起到了顯著的改善作用[6]。根據(jù)胃管插入口的不同,可分為口胃管和鼻胃管。但在臨床工作中,由于經(jīng)鼻腔插胃管時,胃管對鼻腔有強烈的刺激,給患者帶來極度的不適和疼痛的同時,還可使患者出現(xiàn)精神緊張、心率加快、血壓升高、上消化道肌群肌張力增加等臨床表現(xiàn)[7],當(dāng)上消化道肌群肌張力的增加,特別是咽喉部肌肉的痙攣時,大大增加了胃管插入時的阻力和難度。而進(jìn)口腔插管時則避免了該誘發(fā)因素,所以,鼻胃管管飼法的一次性插管成功率明顯低于口胃管管飼法,插管所需時間也較長,插管后心率加快的次數(shù)明顯多于實驗組,增加了患者的痛苦,患者的接受率較低。許多清醒的患者對鼻胃管管飼法懷有恐懼心理,有時拒絕插管;甚至有些意識障礙的患者,在插胃管時也會有痛苦面容或逃避反應(yīng)。

應(yīng)用間歇性口胃管管飼法,不僅可以保障患者營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng),而且通過胃管在口腔內(nèi)對無力的舌肌和咽肌的刺激,促進(jìn)了肌肉收縮,使胃管向口腔后部移動、嘗試使喉上舉,故經(jīng)口腔吞咽胃管本身也是增加肌力的訓(xùn)練[7]。此外,吞咽障礙的患者往往伴隨咽部反射的下降,經(jīng)口腔吞咽胃管時惡心、疼痛等不適較輕,再加上經(jīng)口腔插胃管,比較符合人們經(jīng)口進(jìn)食的生理規(guī)律,無刺激鼻腔的痛苦,減少了造成咽喉部肌肉痙攣的誘因,故一次性插管成功率高,插管所用時間短,這也在很大程度上減輕了患者的痛苦,故患者非常樂意配合和接受口胃管管飼法,甚至有的患者在進(jìn)食、水前主動要求插管。而且,對于醫(yī)務(wù)人員,口胃管管飼法的插管手法簡單、安全,較高的成功率和較短的插管時間也大大地提高了臨床護(hù)理人員的工作效率,降低了勞動強度,值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 姚玉芳.康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合限期胃管營養(yǎng)護(hù)理腦卒中并發(fā)吞咽障礙48例[J].中國當(dāng)代醫(yī)學(xué),2005,15(4):31.

[2] 大西辛子,孫啟良.攝食吞咽障礙康復(fù)實用技術(shù)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:94.

[3] 李小寒,尚小梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:209.

[4] 李勝利.語言治療學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2008:190-191.

[5] 尚克中,程英升.吞咽障礙診療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:14.

[6] 方定華,陳小梅,李漪,等.腦血管病臨床與康復(fù)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:111.

[7] 張通.腦卒中的功能障礙與康復(fù)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:341-342.