王中潔 陳麗媛 黃春燕 嚴華 陳幻

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西欽州535000）

心力衰竭（heartfailure，以下簡稱心衰）是各種心臟疾病終末發(fā)展的一種結(jié)局，其癥狀的反復發(fā)作是患者生活質(zhì)量下降、住院率和死亡率增高的主要原因。因此，對心衰患者的治療一方面是要防止疾病進一步發(fā)展，降低病死率、再住院率及心功能惡化，另一個重要目標就是減輕患者病痛，提高生活質(zhì)量。常規(guī)治療重度心力衰竭的方法強調(diào)臥床休息，側(cè)重糾正血液動力學異常，把休息作為處理心衰的最基本措施之一。但體力活動的減少可以導致體力的去適應，加重心衰患者的癥狀，并使其對運動的耐受性減弱，從而導致心衰患者自理能力下降。近年來，已有許多研究表明運動訓練可以改善心衰患者的運動耐量和生活質(zhì)量，并且已被許多指南推薦為心衰病情穩(wěn)定患者的干預方法［1］。金菊林等［2］的研究顯示，對心功能Ⅱ級和Ⅲ級的心衰患者進行運動康復治療對促進心衰患者的康復有著重要作用。但對于心功能Ⅳ級的重癥患者是否可以早期介入運動康復，目前國內(nèi)外尚少有報道。我們通過對100例重度心力衰竭（心功能Ⅳ級）的住院患者早期介入運動康復的護理干預措施，取得了較好的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇在我院住院治療的慢性心力衰竭患者200例，其中，男127例，女73例，年齡50～75歲，心衰病程3～7年。納入標準：全部病例臨床診斷均符合2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會的診斷標準，心功能分級（NYHA分級）Ⅳ級的患者，左心室射血分數(shù)（LVEF）在15%～35%，并能夠獨立步行。除呼吸困難以外，無任何其他運動受限性疾病的患者。其病因根據(jù)病例數(shù)多少依次為冠心病（包括心臟介入手術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后和缺血性心肌?。?、高血壓性心臟病、擴張性心臟病、瓣膜性心臟病及人工瓣膜置換術(shù)后等。排除標準：大面積急性心肌梗死合并的心力衰竭，嚴重肝、腎、肺部疾病、高度房室傳導阻滯、嚴重心動過緩（心率＜50次／min）、心源性休克、病竇綜合征（包括竇房阻滯）、低血壓（收縮壓＜90mmHg）。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組100例，兩組患者在病因、性別、年齡、病程構(gòu)成上相匹配，經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無顯著意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝100）

1.2 方法 兩組患者入院后在病因治療及維持心功能藥物（β－受體阻斷劑、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑）治療的基礎(chǔ)上進行。對照組早期不介入運動干預，采用常規(guī)護理方式，即心功能Ⅳ級的患者絕對臥床休息，自理活動由他人協(xié)助［3］；病情穩(wěn)定后只是根據(jù)患者意愿鼓勵多做活動，但沒有具體的運動方式、量和時間的要求。觀察組接受科研小組制定的運動干預方案，具體方法如下。

1.2.1 放松訓練 入院第1天開始接受深呼吸放松訓練，在嚴密心電監(jiān)護下由?？谱o士引導和監(jiān)督，讓患者躺在床上，閉上眼睛，自然呼吸，然后把注意力集中在雙手上，全身肌肉極度放松。具體步驟：取仰臥位或半臥位，囑患者兩手平放在下腹部，深深的吸一口氣，保持一會，慢慢的呼出來。吸氣時盡量多吸氣，屏住呼吸大概2～3s；呼氣時讓氣流緩慢呼出來，呼氣時腦子里要想“放松……放松……放松”，什么都不要去想，暗念一句訣竅“深深的吸氣，慢慢的呼氣”，約間隔10s的時間重復做一次。每次做10～15次，每天早、中、晚各1次，直到消除患者對心衰的恐懼心理為止。

1.2.2 體位干預 采取患者最感舒適的體位，以半臥位為宜，起到減輕心臟負荷的作用，同時患者在床上保持半臥位姿勢，便于下肢自由活動，防止下肢靜脈血栓形成及導致肺栓塞。

1.2.3 運動干預 運動程序分階段進行，采取的運動方案參考急性心肌梗死和慢性充血性心力衰竭分級運動方案修改制定，然后針對不同患者制定不同情況的個案運動干預方案。

第一階段（入院初期）：運動以床上活動肩、肘、關(guān)節(jié)、翻身及在床邊小坐為主，3次／d，5～10min／次，并根據(jù)患者的癥狀和耐受情況逐漸遞增時間及頻次，鼓勵患者自主完成床上吃飯、洗漱、穿衣等。第二階段（生命體征平穩(wěn)、無明顯呼吸困難）：運動以床邊坐椅、站立、及室內(nèi)或走廊步行運動為主，2次／d，15～30min／次，完成洗澡、如廁、穿衣等。第三階段：經(jīng)過以上兩個階段運動后，運動重點以實用步行運動為主，運動量根據(jù)年齡和體力決定，以低于6min步行運動的最大距離的10%～20%為基礎(chǔ)運動量，逐步增加，循序漸進，最終能耐受行走2 000～3 000步（1～2km），時間累積在30～40min，每天1次?；颊叱鲈汉蠊膭罨颊叱种院悖瑘猿植恍?，一周至少保持4～6d。第一階段運動干預活動必須在心電監(jiān)護下進行，每次活動前后記錄患者的血壓、心率及描記心電圖，詢問患者的主觀感覺，觀察其客觀表現(xiàn)，每次運動強度以心率為標準，以運動后預期的最大心率作為目標心率。如果運動中出現(xiàn)中止指標：非預期的疲勞和呼吸困難；有意義的心律不齊；心率＞休息時心率增加20次或＞110次／min；收縮壓較休息水平上升10mmHg或下降20mmHg；心電圖ST段缺血下移＞0.2mV或較安靜時下移＞0.1mV，ST段上升＞0.2mV的其中一項，應暫停運動并報告醫(yī)師，按醫(yī)囑將患者訓練干預日程延長并做好記錄，以保證康復運動的連續(xù)性。每例患者至少每兩周門診、上門或電話等隨訪一次，記錄隨訪期間的運動訓練情況、服藥治療情況、心血管事件及再次住院次數(shù)及住院原因；死亡病例詳細明確死亡原因。隨訪時間6個月，隨訪前后進行6min步行試驗和血壓、靜息心率、心臟超聲等檢查。

1.2.4 評價方法 （1）血壓和靜息心率測量：采用Korotokoff法，取臥位休息10min以上，測量右上臂血壓，取3次的平均值；同時聽診器聽診患者心前區(qū)，并數(shù)取1min的心率；（2）6min步行試驗：運動前告知患者試驗的意義及注意事項，并熟悉環(huán)境。在患者進食2h后進行，試驗前常規(guī)測血壓、心率、心電圖，了解患者的一般情況，在30.5m長廊兩端各放置一椅作為標志，囑患者以能耐受的速度步行6min，在步行過程中不能耐受或者出現(xiàn)嚴重心功能不全癥狀、惡性心律失常、心絞痛者，立即終止試驗并記錄步行距離；（3）生活自理能力測評：采用Barthel指數(shù)［4］（Barthel index，BI）評定量表來測評患者的日常生活自理能力，內(nèi)容包括進食、床與輪椅轉(zhuǎn)移、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制等10項內(nèi)容，總分100分。評分分值為2～4個等級（0，5；0，5，10；0，5，10，15），由課題組成員對兩組患者分別于入院時和干預3周、6個月后按評分標準逐項打分，大于60分為良；60～41分為中；小于40分者為差。得分越高，獨立性能越好，依賴性越??；（4）左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分數(shù)（LVEF）：采用GE vivid7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.25mHz，常規(guī)進行經(jīng)胸心臟二維超聲檢查，在標準的胸骨旁左室長軸切面后，通過標準方程計算左室射血分數(shù)；（5）心功能級別：根據(jù)患者的自覺活動能力按NYHA分級。

1.2.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（s）表示，組間計量數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗，率的比較以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪期間，觀察組2例（2%）死于心源性猝死，對照組9例（9%）因肺部感染、心血管事件而心衰，導致死亡，差異有顯著意義，P＜0.05。其余189例患者進行了6個月隨訪，再次因心衰住院次數(shù)和總的住院次數(shù)比率觀察組分別為98／9（9.18%）例和98／22（22.45%）例，明顯低于對照組89／27（30.34%）例和89／39（43.82%）例（P＜0.01）。觀察組干預后與對照組相比，靜息心率下降，生活自理能力明顯提高，6min步行距離、LVEF增加，心功能明顯改善（P＜0.01）；血壓和LVEDd無明顯變化（P＞0.05）；對照組與干預前對比靜息心率、生活自理能力、6min步行距離也略有改變，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組干預前后各項觀察指標比較

3 討論

重度心力衰竭患者由于活動時易出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力等，活動能力和耐力下降，以及心理等的影響，導致患者及家屬謹慎小心，不敢活動，整日臥床，活動能力和耐力更加低下，限制了患者的生活能力和社會能力，使生活質(zhì)量下降。為了減輕衰竭心臟的負荷，目前常規(guī)治療重度心力衰竭的方法，早期仍強調(diào)絕對臥床休息，側(cè)重糾正血液動力學異常，雖然短期內(nèi)可明顯減輕癥狀，但對心衰發(fā)生機制的源頭不起作用，只是解決了心衰病情的表象問題，容易引起患者遠期的運動耐量下降、靜脈血栓、肌肉萎縮、墜積性肺炎等非心源性的循環(huán)功能減退，反而加重了心衰，增加病死率。早期介入適度的運動訓練可增加運動耐力，減輕活動相關(guān)的呼吸困難、乏力，減少心功能惡化發(fā)生的危險，提高生活自理能力，改善生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明：早期實施運動干預對患者的痊愈至關(guān)重要。本組患者實施早期綜合的運動護理干預后，患者生活質(zhì)量總分及各個單項的評分均有不同程度提高，與干預前比較，差異有顯著意義（P＜0.01），明顯低于對照組。提示早期綜合運動護理干預措施在改進重度心力衰竭患者的生活方式、改善其生活質(zhì)量等方面有著重要作用，說明早期介入一定強度的運動干預措施對重度心力衰竭患者是安全、有效的。

［1］ N eil S，M edSciM，T hom as HM.Exercise train ing fo r p atien tsw ith heart failu re；a system atic review of facto rs that im p rovem o rtality and m o rb id ity［J］.Am J M ed icine，2004，116：693.

［2］ 金菊林，涂鴻華.運動療法在慢性心衰患者康復中的應用［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2006，21（11）：1041.

［3］ 姚景鵬.內(nèi)科護理學［M］.北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000：80.

［4］ McDowell I and Newell C.Measuring Health：A Guide to Rating Scales and Questionnaires［M］.New York：Oxford University，1987：37－103.