鄭玉玲 黃慶萍 楊鳳玲 陳甘海 李金庭 張建榮 黃艷芳 肖端偶

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東東莞523945)

俯臥位通氣(prone position ventilation PPV)是指在施行機(jī)械通氣時(shí),把患者置于俯臥式體位,以使下垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張,改善通氣灌注比例。我院重癥醫(yī)學(xué)科自2008年6月開始對呼吸衰竭患者實(shí)施俯臥位通氣技術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇由各種原因?qū)е碌暮粑ソ呋颊?8例,其中男31例,女17例,平均年齡(47± 6)歲,其中呼吸窘迫綜合征29例,慢性阻塞性肺疾病5例,酮癥酸中毒合并呼吸衰竭2例,重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒7例,百草枯中毒5例。其中氣管插管25例,氣管切開23例;實(shí)施俯臥位通氣26例,仰臥位通氣22例。

1.2 方法 兩種體位患者均使用Servo-s、Servo-i呼吸機(jī)(西門子公司,德國)或PB(PURITAN-BENNET T)840呼吸機(jī)(德昌科技,USA)輔助通氣。俯臥位患者在開始使用呼吸機(jī)2～4 h進(jìn)行俯臥位通氣,每2～8 h變換為仰臥位體位1次,依據(jù)患者耐受程度及氧合改善情況而定,觀察俯臥8～98 h。監(jiān)測兩種臥位患者初始通氣時(shí)及通氣1 h、4 h、8 h、24 h后各參數(shù)變化。

2 結(jié)果(表1,2)

表1 仰臥位患者在初始通氣及通氣后各時(shí)點(diǎn)氧合指數(shù)及動(dòng)脈血?dú)庾兓缺容^(s)

表1 仰臥位患者在初始通氣及通氣后各時(shí)點(diǎn)氧合指數(shù)及動(dòng)脈血?dú)庾兓缺容^(s)

項(xiàng)目 初始通氣 通氣1 h 通氣4 h 通氣8 h 通氣24 h P pH值 7.30±0.05 7.29±0.05 7.31±0.05 7.32±0.05 7.32±0.06 PaCO2(mmHg) 45.56±18.23 43.19±6.51 42.23±5.31 43.25±4.12 41.33±3.20 ＞0.05 PaO2(mmHg) 69.56±10.10 99.61±11.32 95.74±17.15 94.18±16.29 97.26±15.13 PaO2/FiO2 136.20±23.12 204.56±17.30 210.22±15.56 206.77±14.17 209.14±15.64

表2 俯臥位患者在初始通氣及通氣后各時(shí)點(diǎn)氧合指數(shù)及動(dòng)脈血?dú)庾兓缺容^(s)

表2 俯臥位患者在初始通氣及通氣后各時(shí)點(diǎn)氧合指數(shù)及動(dòng)脈血?dú)庾兓缺容^(s)

項(xiàng)目 初始通氣 通氣1 h 通氣4 h 通氣8 h 通氣24 h P pH值 7.39±0.09 7.37±0.03 7.40±0.05 7.40±0.05 7.41±0.04 PaCO2(mmHg) 45.47±18.19 41.39±5.47 41.36±4.18 42.51±3.98 41.71±3.65 ＜0.05 PaO2(mmHg) 68.12±9.23 112.35±17.64 115.42±17.15 116.14±17.98 115.49±16.45 PaO2/FiO2 129.73±24.97 243.57±16.41 247.36±17.78 249.98±18.26 244.42±19.46

3 護(hù)理

3.1 俯臥位前的準(zhǔn)備 俯臥位通氣前向家屬和意識清醒的病人說明俯臥位的目的、作用、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,減少患者的恐懼心理,以取得理解和配合。準(zhǔn)備好支撐用的軟墊或枕頭,充分吸凈口鼻腔和氣管內(nèi)分泌物。通氣前停止鼻飼約30 min,夾閉胃管,防止誤吸。檢查并固定中心靜脈管或外周靜脈置管。必要時(shí)更換胸腹部傷口敷料,氣管插管固定帶或氣管切開口的敷料。評估病人的鎮(zhèn)靜指數(shù),可予適當(dāng)肌松劑及鎮(zhèn)靜劑,穩(wěn)定10 min。分離心電圖導(dǎo)線和電極,決定好翻身的方向,夾閉引流管,將所有的管道置于床的對側(cè)(翻轉(zhuǎn)一側(cè))[1]。

3.2 俯臥位的實(shí)施 由5～6人實(shí)施體位的轉(zhuǎn)變。改變體位前患者處于平臥狀態(tài),1人站在病人床頭負(fù)責(zé)發(fā)出口令,床的左右兩側(cè)各站2～3人,將病人移到床的一側(cè)(與翻轉(zhuǎn)方向相反的一側(cè)),兩手伸直,緊貼身側(cè),先使病人轉(zhuǎn)為側(cè)臥位(90°),進(jìn)而俯臥于床上。兩旁人員在轉(zhuǎn)位時(shí)給予病人身體每一部分有足夠的支持,以防止病人受傷,同時(shí)注意防止病人身體的其他導(dǎo)管或儀器脫落。在病人胸部、髂部墊枕頭或軟墊,以保證胸腹部有一定的活動(dòng)度。腿部放置軟墊,以保證膝部不受壓[2]。俯臥后病人頭略偏向一側(cè),面部用軟墊支撐以保持適當(dāng)位置,防止眼睛受壓。雙臂抬起,肘部彎曲放在頭部兩側(cè),下肢放置舒適體位,也可以采用頭正中位,用特制的氣墊圈支撐額部及頜部,以免顏面部受壓。氣管切開病人采用頭正中位[2]。將心電圖電極及導(dǎo)線安置于背部,放置的位置與仰臥位時(shí)一樣。

3.3 確保俯臥式通氣的安全 轉(zhuǎn)換體位前穩(wěn)定病人血流動(dòng)力學(xué);選擇最適當(dāng)?shù)姆矸椒?有足夠的人手,保護(hù)好病人。給予鎮(zhèn)靜,減少耗氧量,防止病人因緊張、恐懼、掙扎導(dǎo)致受傷或?qū)Ч苊摴?轉(zhuǎn)換體位前后給予吸純氧2～5 min;翻轉(zhuǎn)過程中密切注意病人的情況。用厚墊支撐病人的頭部、胸部、髂部及小腿部分,定時(shí)檢查病人的腹部是否觸及床褥及墊,以確保腹部上下移動(dòng),達(dá)到最佳的通氣效果。避免膝關(guān)節(jié)受壓,支撐墊放置不當(dāng)可致腹內(nèi)壓增加,下腔靜脈受壓而引起低血壓。

3.4 嚴(yán)密監(jiān)測與護(hù)理 (1)生命體征監(jiān)測:密切觀察病人心率、心律、血壓、呼吸、SpO2等。定時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。觀察病人意識及瞳孔對光反射,如果清醒病人在治療過程中出現(xiàn)躁動(dòng)不安、掙扎等,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)追加鎮(zhèn)靜劑[3];(2)人工氣道的護(hù)理:每班觀察氣管導(dǎo)管插入深度并測量氣囊壓力,妥善固定氣管導(dǎo)管或氣管切開套管,防止扭曲、過度牽拉或松脫。采取密閉式吸痰系統(tǒng);每次吸痰前,給予純氧吸入2 min,防止SpO2下降。每日更換濕化水并隨時(shí)添加,并保持呼吸機(jī)的管道處于低位,以免影響潮氣量及積水倒流[4];(3)體位護(hù)理:俯臥位時(shí)面部、眼部、乳部、髖部及會陰部等部位受壓容易產(chǎn)生壓瘡。2～4 h更換頭部、肢體的位置。為減輕顏面部水腫,將頭部墊高15°～30°,防止頭頸過度牽拉;注意轉(zhuǎn)動(dòng)頭部,避免長期壓迫眶上神經(jīng),病人雙手放置舒適位置,保持肩關(guān)節(jié)的功能位,防止臂叢神經(jīng)損傷[2]。幫助病人活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié),防止肌肉萎縮,并予穿彈力襪,防止深靜脈栓塞的發(fā)生。

3.5 防范并發(fā)癥 密切觀察病人情況,盡早防范并發(fā)癥的發(fā)生,如低血壓,扭傷,眼球或角膜損傷,眼眶周圍或結(jié)膜水腫,壓瘡及導(dǎo)管脫落等。

4 討論

俯臥位通氣可促進(jìn)氣體交換,在改善氧合的前提下降低氣道峰壓和吸入氧濃度,減少并發(fā)癥[5]。其作用機(jī)制主要是增加功能殘氣量;改善膈肌運(yùn)動(dòng)方式和位置;有利于分泌物的引流;改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注;減少縱隔和心臟對肺的壓迫;改善胸壁的順應(yīng)性[6]。本項(xiàng)研究也顯示,俯臥位通氣應(yīng)用于呼吸衰竭患者可明顯改善患者氧合狀況。但對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定型脊柱及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人,俯臥位可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,應(yīng)相對禁忌。此外,實(shí)施過程中,要加強(qiáng)護(hù)理和觀察,盡早發(fā)現(xiàn)并防范并發(fā)癥,才能確保俯臥位通氣的有效實(shí)施。

[1] Carol B,Judith A.Clinical guidelines for t he use of t he prone position in acute respiratory distress sy ndrome[J].Intensive and Critical Care Nursing,2001,17:94-104.

[2] David CHAN.Acute respiratory distress sy ndrome and prone ventilation[J].T he Hong Kong Nursing Journal,1999,35:2.

[3] 翁慧雯.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者常見并發(fā)癥的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(6):101-102.

[4] 苗玉良,李金保.俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合征[J].中國急救醫(yī)學(xué),2002,4(4):243.

[5] 黃志儉,陳榮昌.俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展[J].國際呼吸雜志,2006,26(6):452-453.