邢小利，楊勝武，吳文栩，陳鑫，李悅，徐曉靜，王娜娜

（1.溫州醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325000；3.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 科教科，浙江 溫州 325000）

隨著人口的老齡化，患有骨關(guān)節(jié)炎等疾病的人數(shù)不斷上升，因此需要行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也日益增多，而疼痛是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要癥狀，往往也是阻止患者早期功能鍛煉的主要因素， 所以要重視全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程中的疼痛問題。因此，我們將注意力轉(zhuǎn)移法應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理中，探討注意力轉(zhuǎn)移法對(duì)疼痛的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2010年9月在我科住院的50例行膝關(guān)節(jié)置換的患者，根據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ASO）骨關(guān)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為骨性關(guān)節(jié)炎患者，男20例，女30例，年齡63～77歲，平均年齡（66.3±8.8）歲。全部入選對(duì)象術(shù)后行X線復(fù)查假體安裝對(duì)位良好，排除了因假體安裝對(duì)位不準(zhǔn)引起的疼痛。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。按入院時(shí)間先后排序編號(hào)，編號(hào)為奇數(shù)的歸為干預(yù)組，編號(hào)為偶數(shù)的歸為對(duì)照組，兩組患者病房在不同的樓層以免相互影響。干預(yù)組和對(duì)照組各25例，干預(yù)組的病房配備VCD和定點(diǎn)播放音樂的設(shè)備，對(duì)照組則沒有。干預(yù)組和對(duì)照組在性別、年齡、文化程度組成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前談話：對(duì)照組和干預(yù)組除常規(guī)護(hù)理措施外進(jìn)行術(shù)前宣教，具體方法為以聊天的方式告知患者手術(shù)的過程及術(shù)后疼痛與不適感產(chǎn)生的原因，和患者建立信任。對(duì)干預(yù)組的患者了解其興趣愛好及成長背景并記錄下來，術(shù)前播放一些能夠調(diào)動(dòng)患者情緒的音樂，使患者以一種放松的狀態(tài)迎接手術(shù)。對(duì)照組術(shù)前無音樂干預(yù)。

1.2.2 術(shù)后全程疼痛護(hù)理：干預(yù)組術(shù)后根據(jù)患者的興趣愛好使用VCD播放一些愉悅的音樂，每天播放3次，每次1 h，其余時(shí)間使用VCD放一些與患者成長背景有關(guān)題材的連續(xù)劇或電影，術(shù)后每24 h評(píng)估一次疼痛，累計(jì)7次，疼痛強(qiáng)度用詞語描述量表（verbal descriptor scale，VDS）無痛、鍛煉時(shí)輕度疼痛、鍛煉時(shí)中度疼痛、鍛煉時(shí)重度疼痛表示。出院時(shí)（14 d左右），統(tǒng)計(jì)患者鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

1.2.3 協(xié)助患者功能鍛煉：在指導(dǎo)兩組患者行功能鍛煉前，讓患者意識(shí)到康復(fù)鍛煉的重要性，發(fā)揮患者本人的主觀能動(dòng)性，積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛的心理感受，減輕其心理壓力。針對(duì)干預(yù)組，在進(jìn)行功能鍛煉前指導(dǎo)患者開始聽音樂或者和患者聊天，使機(jī)體處于放松的狀態(tài)，減輕或消除緊張的情緒；在鍛煉過程中，指導(dǎo)患者利用看電影聽音樂等方法分散其對(duì)疼痛的注意力。功能鍛煉后，指導(dǎo)兩組患者采用冷敷等物理方法減輕肌肉張力，緩解患肢疼痛。

1.2.4 藥物干預(yù)：干預(yù)組和對(duì)照組術(shù)后采用的藥物性鎮(zhèn)痛措施有硬膜外鎮(zhèn)痛泵，肌注特耐針，其中兩組患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵都留置3 d，特耐針術(shù)后3d每天2次40 mg肌注，術(shù)后第4天根據(jù)患者疼痛的強(qiáng)度再?zèng)Q定是否肌注強(qiáng)痛定，最后統(tǒng)計(jì)干預(yù)組和對(duì)照組強(qiáng)痛定的使用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用x2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)照組術(shù)后疼痛情況：輕微疼痛2例（8%），中度疼痛18例（72%），重度疼痛4例（16%）。干預(yù)組術(shù)后疼痛情況：輕微疼痛9例（36%），中度疼痛10例（40%），重度疼痛2例（8%）。干預(yù)組疼痛較對(duì)照組減輕，兩組術(shù)后疼痛情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3 d兩組患者開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)照組膝關(guān)節(jié)屈曲度平均值36°，干預(yù)組45°。術(shù)后7 d對(duì)照組膝關(guān)節(jié)屈曲度平均值80°，干預(yù)組90°。術(shù)后14 d對(duì)照組膝關(guān)節(jié)屈曲度平均值90°，干預(yù)組110°。干預(yù)組關(guān)節(jié)屈曲度優(yōu)于對(duì)照組，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后14d對(duì)照組強(qiáng)痛定平均使用量為6.3支，干預(yù)組強(qiáng)痛定平均使用量為3.4支。干預(yù)組強(qiáng)痛定使用量較對(duì)照組減少，兩組強(qiáng)痛定使用量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

疼痛是由實(shí)際或潛在組織損傷產(chǎn)生的不愉快的感覺及情感體驗(yàn)，也是一種病理生理過程，包括情緒、認(rèn)知、動(dòng)機(jī)以及生理反應(yīng)等多種成分在內(nèi)的復(fù)雜的生理和心理過程[1]。醫(yī)學(xué)調(diào)查認(rèn)為疼痛的刺激在人體的反應(yīng)強(qiáng)弱明顯地受心理因素的影響，同時(shí)心理因素反過來對(duì)疼痛的認(rèn)知也有一定的調(diào)控作用。目前，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[2]。

疼痛是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的首要癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，膝關(guān)節(jié)置換患者中只有50%左右得到了最適度以下的疼痛控制，余下的患者術(shù)后早期都會(huì)經(jīng)歷劇烈的疼痛[3]。術(shù)后疼痛使手術(shù)部位的肌張力增高，同時(shí)疼痛刺激使大多數(shù)患者出現(xiàn)失眠、焦慮，這種心理因素又反過來強(qiáng)化了患者的疼痛體驗(yàn)，所以疼痛是患者康復(fù)鍛煉的主要不利因素。為了讓患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，醫(yī)護(hù)人員要采取措施減輕或消除疼痛。

目前緩解疼痛的方法有藥物性和非藥物性兩種，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛單純依靠藥物緩解，隨著心理學(xué)的發(fā)展，非藥物性緩解疼痛日益受到關(guān)注。注意力轉(zhuǎn)移法是非藥物性緩解疼痛措施中的一種，注意力轉(zhuǎn)移法中的音樂可以產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用，是由于大腦皮質(zhì)上的聽覺中樞與痛覺中樞位置相鄰，而音樂刺激造成大腦聽覺中樞的興奮可以有效抑制相鄰的痛覺中樞，從而明顯地降低疼痛。同時(shí)音樂還可以導(dǎo)致血液中的內(nèi)啡肽含量增加，也會(huì)有明顯的鎮(zhèn)痛作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥物有惡心、嘔吐，頭暈等諸多不良反應(yīng)，對(duì)于各個(gè)臟器功能衰退的老年人群來說，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物無疑增加了機(jī)體的負(fù)擔(dān)。顯然非藥物性鎮(zhèn)痛比起藥物性鎮(zhèn)痛更安全些。采用非藥物護(hù)理干預(yù)措施可作為藥物治療的補(bǔ)充，能有效提高疼痛緩解的效果[4]。對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛的護(hù)理，藥物鎮(zhèn)痛與非藥物性鎮(zhèn)痛相結(jié)合可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

施思等[5]研究認(rèn)為音樂療法對(duì)骨科手術(shù)患者的圍手術(shù)期焦慮及術(shù)后疼痛有較好的臨床療效，這對(duì)體現(xiàn)“人文關(guān)懷”的護(hù)理理念有著重要的意義，值得進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。謝見歡[6]認(rèn)為心理、行為、認(rèn)知等護(hù)理干預(yù)可減輕手外傷患者術(shù)后疼痛，加快患者術(shù)后康復(fù)，該結(jié)論與注意力轉(zhuǎn)移可改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛及減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量相一致。

在選擇音樂的過程中，要了解患者的興趣愛好及宗教信仰，讓興趣或信仰相近的患者住在同一個(gè)房間，節(jié)省物力。電影或電視劇的選擇同樣也是因人而異，由于膝關(guān)節(jié)置換的人群多為老年人，所以選擇一些具有時(shí)代特征題材的影片播放，達(dá)到分散注意力的效果。本研究選擇VDS作為評(píng)估疼痛工具，VDS應(yīng)用于老年人時(shí)有較好的信度和效度[7]。雖然VAS的測(cè)量方法比較簡單，但要求被測(cè)量者有正常的感覺、運(yùn)動(dòng)及知覺能力，應(yīng)用于老年人時(shí)不成功應(yīng)答率較高[8-9]。

本研究中將注意力轉(zhuǎn)移法用于疼痛護(hù)理中，提高了患者對(duì)疼痛的耐受力，減少了對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依賴性，增加了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，因此注意力轉(zhuǎn)移法值得在干預(yù)疼痛方面推廣。

[1] 岳劍寧.心理因素對(duì)疼痛認(rèn)知的調(diào)控[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(2A):236-238.

[2] Mackintosh,C. Assessment and management of patients with post-operative pain[J]. Nursing Standard,2007,22(5):55-60.

[3] Dorr LD,Chao L.The emotional state of the patient after total hip and knee arthrop lasty[ J ].Clin Orthop Relat Res,2007,463(10):7-12.

[4] Herr KA,Garand L.Assessment and measurement of pain in olderadults[J]. Clin Geriatr Med,2001,17(3):457-478.

[5] 施思, 胡慧敏, 陳顯玲.音樂療法對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期焦慮及術(shù)后疼痛的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(15):2599-2600.

[6] 謝見歡.護(hù)理干預(yù)對(duì)減輕手外傷患者術(shù)后疼痛效果比較研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(2):12-14.

[7] McCaffery M,Pasero C.Practical nondrug approaches topain[M].2nd ed.St Louis:Mosby,1999:399-427.

[8] Herr K,Mobily P.Comparison of selected pain assessment tools foruse with the elderly[J].Appl Nurs Res,1993,6(1):39-46.

[9] Herr K,Mobily P,Richardson G,et al. Pain intensity assessment:use of experimental pain to compare psychometric properties and usabilityof selected scales in adult and older populations[R].Annual Meeting of the American Society for Pain Management In Nursing,Orlando,FL,1998.