劉 艷，史濟(jì)峰，石 云

（上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所，上海 200136）

無(wú)證行醫(yī)是嚴(yán)重危害老百姓生命和健康的社會(huì)問(wèn)題，目前一些城市的城鄉(xiāng)結(jié)合部和“城中村”無(wú)證行醫(yī)猖獗，因無(wú)證行醫(yī)導(dǎo)致的誤診、誤治、繼發(fā)感染等醫(yī)療事件屢有發(fā)生，但目前因現(xiàn)行的法律法規(guī)、調(diào)查取證等方面的不足，無(wú)證行醫(yī)案件在審理過(guò)程中存在著許多難點(diǎn)，為堅(jiān)決取締無(wú)證行醫(yī)造成了困難。2008年，最高人民法院出臺(tái)了《最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》（法釋[2008]5號(hào)），開(kāi)創(chuàng)了無(wú)證行醫(yī)案件行刑銜接的先河，但也對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)無(wú)證行醫(yī)案件調(diào)查取證的質(zhì)量提出了新的要求和挑戰(zhàn)。筆者通過(guò)日常工作實(shí)踐，初步探索出一些無(wú)證行醫(yī)案件調(diào)查取證的技巧。

1 無(wú)證行醫(yī)的定義

無(wú)證行醫(yī)是指法人和自然人未經(jīng)有關(guān)的衛(wèi)生許可，沒(méi)有取得必需的許可證照、證件就從事醫(yī)療活動(dòng)的行為。這就是我們所說(shuō)的無(wú)證行醫(yī)，也是狹義的無(wú)證行醫(yī)，本文討論的就是這類無(wú)證行醫(yī)案件的調(diào)查取證技巧。

2 調(diào)查取證要點(diǎn)

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條[1]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第七十七條[2]的規(guī)定，無(wú)證行醫(yī)調(diào)查取證的基本要素應(yīng)該包括以下幾個(gè)方面：當(dāng)事人的認(rèn)定、是否具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、無(wú)證行醫(yī)行為持續(xù)時(shí)間、非法所得的認(rèn)定、當(dāng)事人是否是非衛(wèi)生技術(shù)人員、藥品及器械等物證的調(diào)查。下面就分別談?wù)撋鲜隽鶄€(gè)方面的取證難點(diǎn)與取證技巧。

2.1 當(dāng)事人的認(rèn)定

當(dāng)事人認(rèn)定的正確與否是整個(gè)案件的關(guān)鍵，目前在上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所調(diào)查的無(wú)證行醫(yī)案件中，98%的案件檢查現(xiàn)場(chǎng)有正在進(jìn)行的行醫(yī)行為，2%左右的案件現(xiàn)場(chǎng)雖然沒(méi)有正在進(jìn)行的行醫(yī)行為，但現(xiàn)場(chǎng)有收費(fèi)憑證、處方、病歷等證據(jù)。對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)有正在進(jìn)行的行醫(yī)行為的案件，由于當(dāng)事人在場(chǎng)，并且有患者指認(rèn)，當(dāng)事人很容易確定，但我們?cè)趯?shí)踐的過(guò)程中也遇到假報(bào)姓名、當(dāng)場(chǎng)逃逸等現(xiàn)象，對(duì)認(rèn)定無(wú)證行醫(yī)的當(dāng)事人造成了一定的困難。為避免類似情況的發(fā)生，首先要控制好現(xiàn)場(chǎng)，避免當(dāng)事人逃逸；其次在認(rèn)定當(dāng)事人的時(shí)候，要求其提供身份證或居住證的原件，如果不能提供原件，應(yīng)詢問(wèn)其身份證號(hào)碼，通過(guò)與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)聯(lián)系，確認(rèn)當(dāng)事人的真實(shí)身份，為以后移送案件奠定良好的基礎(chǔ)。對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有正在進(jìn)行的行醫(yī)行為的案件，可根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)獲取的收費(fèi)憑證、處方、病歷等證據(jù)，核對(duì)當(dāng)事人身份，避免張冠李戴，降低行政復(fù)議與行政訴訟的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 是否具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

是否具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是無(wú)證行醫(yī)調(diào)查取證的關(guān)鍵所在，衛(wèi)生行政部門(mén)作為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的發(fā)證機(jī)關(guān)，對(duì)于被處罰人是否具有合法的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》很容易確定。在我區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)處罰的無(wú)證行醫(yī)案件中，有 91%的案件，被處罰人不具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，但在極少部分無(wú)證行醫(yī)案件中，無(wú)證行醫(yī)者持有外地衛(wèi)生行政部門(mén)核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，許可證上核準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)名稱可能為某某私立診所或某某村衛(wèi)生室等。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項(xiàng)整治工作中有關(guān)法律適用問(wèn)題的批復(fù)》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)之外開(kāi)展診療活動(dòng)的按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條處理[3]，對(duì)于此類無(wú)證行醫(yī)案件的被處罰人應(yīng)該為當(dāng)場(chǎng)行醫(yī)人員，而非某某私立診所或某某村衛(wèi)生室。

2.3 無(wú)證行醫(yī)行為持續(xù)的時(shí)間

無(wú)證行醫(yī)行為持續(xù)的時(shí)間關(guān)系到無(wú)證行醫(yī)處罰金額的裁量，因此是調(diào)查取證的過(guò)程中必須重視的，但在日常辦案的過(guò)程中，無(wú)證行醫(yī)的當(dāng)事人通常無(wú)法確切的說(shuō)出其從何時(shí)開(kāi)始在檢查地址行醫(yī)，而是否行醫(yī)滿三個(gè)月是處罰金額裁量的關(guān)鍵點(diǎn)，因此辦案人員在詢問(wèn)的過(guò)程中，應(yīng)掌握詢問(wèn)的技巧：例如詢問(wèn)“你從什么時(shí)候開(kāi)始在這里給人看?。俊?，除詢問(wèn)此類問(wèn)題外，可追加詢問(wèn)“在這里給人看病有沒(méi)有滿三個(gè)月”，通過(guò)無(wú)證行醫(yī)當(dāng)事人自己的回答，來(lái)比較準(zhǔn)確的確定無(wú)證行醫(yī)行為持續(xù)的時(shí)間。

2.4 非法所得的認(rèn)定

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條的規(guī)定，“違反本條例規(guī)定，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)，沒(méi)收非法所得和藥品、器械，并可以根據(jù)情節(jié)處以1萬(wàn)元以下的罰款”[1]，因此，在無(wú)證行醫(yī)案件的辦案過(guò)程中，非法所得也是必須調(diào)查的項(xiàng)目之一。然而，除極小部分以開(kāi)展口腔科診療活動(dòng)為生的無(wú)證行醫(yī)者外，絕大部分無(wú)證行醫(yī)者在行醫(yī)的過(guò)程中不開(kāi)具發(fā)票、收據(jù)等收費(fèi)憑證，因此其非法所得的認(rèn)定存在著一定的難度。對(duì)于開(kāi)具收費(fèi)憑證的無(wú)證行醫(yī)案件，以案件現(xiàn)場(chǎng)獲取的收據(jù)或發(fā)票記錄的收入并經(jīng)無(wú)證行醫(yī)者確認(rèn)確定違法所得，對(duì)于無(wú)收費(fèi)憑證的無(wú)證行醫(yī)案件，僅僅依靠當(dāng)事人陳述這一孤證來(lái)確認(rèn)其違法所得缺乏證明力，因此為避免不必要的行政復(fù)議或訴訟，往往不予計(jì)算。而對(duì)于檢查現(xiàn)場(chǎng)有正在進(jìn)行治療的患者的無(wú)證行醫(yī)案件，可以通過(guò)向患者調(diào)查無(wú)證行醫(yī)人是否收取診治費(fèi)用，并經(jīng)無(wú)證行醫(yī)人確認(rèn)的方法，即通過(guò)證人證言（患者的指認(rèn)）與當(dāng)事人陳述（無(wú)證行醫(yī)人的承認(rèn)）相互印證的方法，來(lái)確認(rèn)無(wú)證行醫(yī)案件的部分違法所得，進(jìn)而予以沒(méi)收。

2.5 當(dāng)事人是否為非衛(wèi)生技術(shù)人員的認(rèn)定

當(dāng)事人是否為非衛(wèi)生技術(shù)人員是另一個(gè)能夠影響無(wú)證行醫(yī)處罰金額裁量的重要方面。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)人員的定義：衛(wèi)生技術(shù)人員 “是指按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定取得衛(wèi)生技術(shù)人員資格或者職稱的人員”[2]。根據(jù)此定義，衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)該包括所有具有衛(wèi)生專業(yè)資格或職稱的人，而非衛(wèi)生技術(shù)人員即指無(wú)任何衛(wèi)生專業(yè)資格或職稱的人，因此在無(wú)證行醫(yī)案件中的“非衛(wèi)生技術(shù)人員”與醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法案件中的“非衛(wèi)生技術(shù)人員”有很大的差別。根據(jù)此定義，衛(wèi)生技術(shù)人員包含的范圍很廣，如何在調(diào)查取證的過(guò)程中能夠全面的詢問(wèn)，是困擾辦案人員的難點(diǎn)。如果僅僅詢問(wèn)“你是否具有《醫(yī)師資格證書(shū)》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》”顯然是不全面的；如詢問(wèn)“你是否為衛(wèi)生技術(shù)人員”又太過(guò)專業(yè)，因此如何正確詢問(wèn)尤為關(guān)鍵。建議在詢問(wèn)過(guò)程中，詢問(wèn)“你是否具有任何衛(wèi)生專業(yè)的資格證書(shū)或者職稱證書(shū)”，并列舉一些類別的證書(shū)，例如在無(wú)證行醫(yī)者中比較常見(jiàn)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師資格證書(shū)》等供其參考，這樣可以比較全面對(duì)其是否為衛(wèi)生技術(shù)人員作出認(rèn)定。如果當(dāng)事人陳述具有某種類別的資格證書(shū)，但當(dāng)場(chǎng)不能提供，若為一些常見(jiàn)的資格證書(shū)，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢，來(lái)確定其所述是否屬實(shí)，對(duì)于無(wú)法查詢又不能提供原件的，為避免日后的復(fù)議和訴訟，應(yīng)盡量不按照非衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行認(rèn)定。

2.6 藥品、器械等物品的調(diào)查

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條的規(guī)定，對(duì)于無(wú)證行醫(yī)的藥品、器械應(yīng)予以沒(méi)收[1]，因此在無(wú)證行醫(yī)的案件調(diào)查的過(guò)程中，對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)的藥品、器械應(yīng)對(duì)其用途進(jìn)行詢問(wèn)，以確定現(xiàn)場(chǎng)藥品、器械與無(wú)證行醫(yī)之間的關(guān)聯(lián)性，并對(duì)相關(guān)藥品器械證據(jù)保存，從而達(dá)到證據(jù)之間相互關(guān)聯(lián)，增強(qiáng)證據(jù)的證明力。

3 現(xiàn)場(chǎng)文書(shū)的使用

行政處罰文書(shū)的種類有很多，在無(wú)證行醫(yī)案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的過(guò)程中，普遍使用的文書(shū)有“現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄”、“詢問(wèn)筆錄”、“責(zé)令改正通知書(shū)”、“證據(jù)先行登記保存決定書(shū)”四種，為保證無(wú)證行醫(yī)案件的辦案質(zhì)量，四種文書(shū)在制作過(guò)程中均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)。

在無(wú)證行醫(yī)的現(xiàn)場(chǎng)，通常要求在極短的時(shí)間內(nèi)，制作相關(guān)文書(shū)，因此對(duì)辦案人員的專業(yè)素質(zhì)提出了很高的要求。首先，現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄須客觀的描述檢查現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況，對(duì)于案件制作過(guò)程中的重要信息須重點(diǎn)描述，如行醫(yī)的地點(diǎn)、無(wú)證行醫(yī)的當(dāng)事人、現(xiàn)場(chǎng)是否具有正在進(jìn)行的行醫(yī)行為、藥品器械的數(shù)量和種類、現(xiàn)場(chǎng)是否具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、現(xiàn)場(chǎng)是否有收費(fèi)憑證、以及當(dāng)事人是否具有衛(wèi)生專業(yè)相關(guān)的資格證書(shū)等內(nèi)容，要做到盡量詳盡、確切、客觀，避免使用定性的語(yǔ)言。為保證高效高質(zhì)的完成無(wú)證行醫(yī)案件，避免辦案人員發(fā)出“談話通知書(shū)”而當(dāng)事人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)拒絕到談話地點(diǎn)談話，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)盡可能完成詢問(wèn)筆錄的制作，既包括對(duì)無(wú)證行醫(yī)當(dāng)事人的詢問(wèn)，也包括對(duì)現(xiàn)場(chǎng)就診患者的詢問(wèn)。對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)查到的與無(wú)證行醫(yī)有關(guān)的藥品、器械以及收費(fèi)憑證或處方、病歷，應(yīng)予以現(xiàn)行登記保存，并開(kāi)具“證據(jù)現(xiàn)行登記保存決定書(shū)”，登記物品應(yīng)盡量詳細(xì)，并保存于專用的包裝袋內(nèi)，貼好標(biāo)簽。對(duì)無(wú)證行醫(yī)當(dāng)事人開(kāi)具的“責(zé)令改正通知書(shū)”應(yīng)規(guī)范法律法規(guī)名稱，并寫(xiě)清條款。

無(wú)證行醫(yī)案件看似簡(jiǎn)單，但調(diào)查取證的過(guò)程中存在許多難點(diǎn)，為保證無(wú)證行醫(yī)案件的高質(zhì)量，降低行政復(fù)議、行政訴訟的風(fēng)險(xiǎn)，提高行刑銜接過(guò)程中案件移送的成功率，建議每一位辦案人員加強(qiáng)對(duì)法律法規(guī)的理解，并做到辦案過(guò)程中認(rèn)真、細(xì)致，從而盡可能降低執(zhí)法成本，提高執(zhí)法效率，最終達(dá)到保證人民群眾的就醫(yī)安全目的。

[1] 國(guó)務(wù)院.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例[S].1994.

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則[S].1994.

[3] 最高人民法院.最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋[S].2008.