楊徐靜，劉翠蘭，沈美琴

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 口腔科，浙江 溫州 325000）

口腔頜面部間隙感染是指口腔頜面部及頸上部潛在性筋膜間隙中所發(fā)生的細(xì)菌性炎癥的總稱，初期表現(xiàn)為蜂窩組織炎、脂肪變性壞死、膿腫形成，甚至沿血管、神經(jīng)擴(kuò)散，引起血栓性靜脈炎、縱隔炎、敗血癥、呼吸道梗阻等，病情發(fā)展迅速，若不及時(shí)治療和護(hù)理，則危及生命。對(duì)膿腫已形成的，應(yīng)及時(shí)切開引流。切開引流的目的是減少局部組織張力、防止炎癥擴(kuò)散，縮短療程，減少用藥[1]。我科2008年2月—2010年2月收治口腔頜面部間隙感染患者59例，并行手術(shù)治療，現(xiàn)將患者的資料和術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組59例，年齡22～50歲，平均35.8歲。其中頜下間隙感染25例，頰面部間隙感染15例，咬肌間隙感染10例，口底感染8例，扁桃體化膿性感染1例。臨床表現(xiàn)以牙源性感染為多見，有牙痛史，局部紅腫熱痛，張口受限，病情發(fā)展快，病程短，出現(xiàn)全身癥狀明顯，影響進(jìn)食，局部出現(xiàn)疼痛進(jìn)行性加重并呈搏動(dòng)性跳痛，皮膚表面發(fā)緊、發(fā)紅、光亮，觸診時(shí)有明顯痛點(diǎn)、波動(dòng)感、成凹陷性水腫。8例合并糖尿病，4例合并高血壓。26例入院時(shí)出現(xiàn)不同程度的呼吸困難。

1.2 治療方法 59例患者均行膿腫切開引流術(shù)，有26例入院時(shí)行急診手術(shù)，有33例入院行抗感染治療，待膿腫局限、膿腔形成后行手術(shù)治療。術(shù)后均行抗感染、消腫、有效引流、全身支持治療及消除病灶治療。合并基礎(chǔ)疾病的患者予以全程積極控制血糖和血壓。

1.3 結(jié)果 58例患者術(shù)后未出現(xiàn)腦膿腫、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院12～30 d后康復(fù)出院，有1例入院后病情危重合并縱膈炎，術(shù)后第3天拍片示縱隔膿腫，右胸腔大量積液，患者自動(dòng)出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 改良創(chuàng)口引流管管理 術(shù)中運(yùn)用雙腔或三腔導(dǎo)尿管，把導(dǎo)尿管的水囊剖開，形成一個(gè)開口約1 cm大小的開口，利用其多腔起到有效沖洗和吸引，并且可同時(shí)經(jīng)過不同通道進(jìn)行沖洗和吸引，更有利于徹底的沖洗和促進(jìn)毒物的排出。由于導(dǎo)尿管比普通引流管重，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行妥善固定，引流管末端接一次性引流袋或接負(fù)壓球低于創(chuàng)面10 cm放置在襯托物上，以免引流管過重導(dǎo)致牽拉或滑脫。術(shù)中醫(yī)生在膿腔內(nèi)放置高滲液體，術(shù)后0.5～2 h保持負(fù)壓引流球零負(fù)壓狀態(tài)，或暫時(shí)夾閉引流管。開放引流管后每小時(shí)定時(shí)擠壓，保持引流管通暢。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。術(shù)后每6h協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行一次沖洗，一邊沖洗一邊吸引。沖洗液選用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、呋喃西林液和復(fù)合抗生素液，對(duì)膿腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，以減少膿腔細(xì)菌數(shù)量，控制和阻斷感染蔓延。操作時(shí)加強(qiáng)無(wú)菌觀念。本組患者術(shù)后未發(fā)生一例導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.2 局部腫脹護(hù)理管理 術(shù)前患者腫脹均較明顯，術(shù)后雖進(jìn)行切開引流，腫脹不能在短時(shí)間內(nèi)得到緩解，由于手術(shù)的創(chuàng)傷甚至腫脹有所加劇。術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)呼吸道梗阻或呼吸困難，引流管是否通暢。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行局部高滲液體濕敷，選用10%的濃氯化鈉溶液，30%的硫酸鎂，每小時(shí)更換一次敷料。有5例患者分泌物惡臭，腫脹（+++），膿腔內(nèi)用10%的濃氯化鈉溶液沖洗后，用3%過氧化氫溶液沖洗，每天4次，局部選用磺胺米隆50 mL+利福平2片碾碎混勻后局部濕敷，每天更換3次，7～16 d后患者腫脹基本消退。有2例患者術(shù)后頜下高度腫脹，呼吸困難，行緊急氣管切開后，轉(zhuǎn)危為安。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用高效抗生素和糖皮質(zhì)激素及酌情補(bǔ)液，以控制感染、加快體內(nèi)毒物的排出。

2.3 呼吸道術(shù)后管理 建立和保持呼吸道通暢是術(shù)后重要環(huán)節(jié)[2]。本組患者有5例術(shù)后帶經(jīng)鼻氣管插管，術(shù)后予妥善固定經(jīng)鼻氣管插管，記錄留置體外的長(zhǎng)度，進(jìn)行嚴(yán)格的交接班。同時(shí)用滅菌注射用水50 mL以3～5 mL/h的速度微泵維持進(jìn)行氣道濕化，定時(shí)予以吸出氣管插管內(nèi)及口腔內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。此5例患者術(shù)后第2～3天拔除氣管插管后，呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生一例導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.4 基礎(chǔ)疾病管理 有效控制血糖，在防止感染等并發(fā)癥和改善預(yù)后方面有重要作用。本組有8例合并糖尿病的術(shù)后采用0.9%氯化鈉溶液50 mL+RI 24 U微泵維持，每2h測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)微泵速度。觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)發(fā)生，如：口渴、疲乏、出冷汗、心率加快等，及時(shí)調(diào)節(jié)速度糾正低血糖反應(yīng)。其中有6人次患者曾經(jīng)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，予高糖推注或進(jìn)食后，癥狀緩解。同時(shí)術(shù)后口腔的機(jī)械性自潔作用受阻，并可繼發(fā)呼吸道感染，加重病情[3]，故口腔清潔很重要。本組病例有6例口內(nèi)感染嚴(yán)重，口臭明顯，采用口腔沖洗法，選用0.5%甲硝唑和1:5000呋喃西林液交替沖洗，兩個(gè)護(hù)士同時(shí)進(jìn)行，一邊沖洗一邊吸引，避免患者誤吸或窒息。必要時(shí)進(jìn)行口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2.5 飲食管理 患者體溫較高，熱量消耗大，加之切口引流，以致體內(nèi)水分丟失太多，因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)水，并給予高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)及干硬食物。本組有6例患者口底感染嚴(yán)重，口內(nèi)切開排膿，無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后予插鼻胃管，予每2h鼻飼流質(zhì)一次。有11例患者術(shù)后早期由于腫脹明顯，張口受限，采用口內(nèi)注食（自制注食器，采用50 mL注射器，一段約15～20 cm的輸液皮管，皮管套在注射器上并予以固定），這種進(jìn)食方法一方面解決了患者張口困難影響進(jìn)食的問題，另一方面減少了食物在口內(nèi)長(zhǎng)留的時(shí)間，減少感染的機(jī)會(huì)。提倡少量多餐。糖尿病的患者予以糖尿病飲食，控制血糖在正常范圍。必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充消耗，增強(qiáng)抵抗力，本組患者未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

頜面間隙感染患者，治療難度高及時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥復(fù)雜。我們開展全方位護(hù)理，使患者獲得心理、生理、軀體的舒適，體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理理念。

[1]陳仙芝,丁小勇. 頜面部間隙感染275例臨床分析[J ].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(2):90-91.

[2]鄭順友,朱形好,李智淵. 口腔頜面部術(shù)后氣管置管失誤原因和教訓(xùn)[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,34(3):175-176.

[3]劉傳紅,張文萍,王玉嬌,等.急性心肌梗死并糖尿病冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19(6):1000-1001.

[4]劉翠蘭,江琳艷.舌癌前臂游離皮瓣移植病人的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19(11A):2318-2319.