余建居 黃 華 韋春教 覃 靜

(廣西河池市第三人民醫(yī)院五官科，河池市 547000)

全身麻醉氣管插管、食道鏡檢查插胃管、喉外傷等均可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，若未予以及時(shí)手術(shù)治療，日久環(huán)杓關(guān)節(jié)固定，可遺留永久性發(fā)聲困難［1］。但由于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)常在局部麻醉下進(jìn)行，清晰地顯示喉腔、患者的合作尤其重要。并且環(huán)杓關(guān)節(jié)的解剖位置隱蔽，手術(shù)成功率不高。我科2006年至2010年在纖維喉鏡+喉息肉鉗下對(duì)13例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者行杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，其中男8例，女5例;年齡23～65歲，平均43.5歲。全身麻醉氣管插管致脫位11例，插胃管致脫位2例，均為單側(cè)脫位;其中左側(cè)脫位11例，右側(cè)脫位2例;向前脫位3例，向后脫位10例。

1.2 治療方法 采用日本產(chǎn)的奧林巴斯纖維喉鏡及其配套的彩色監(jiān)視顯像系統(tǒng)，畫(huà)面可放大數(shù)倍。患者先取坐位，頭緊靠頭枕，1%丁卡因少許行口咽噴霧表面麻醉，5 min后如無(wú)不適，則繼續(xù)噴霧咽喉腔及鼻腔各2～3次，鼻腔另噴呋麻滴鼻液2次，以充分收縮鼻腔黏膜。然后患者取平臥位，纖維喉鏡自鼻腔進(jìn)入，清晰顯示喉腔。從纖維喉鏡滴入1%丁卡因1～2 mL，在纖維喉鏡監(jiān)視下滴于會(huì)厭、梨狀窩及杓狀軟骨區(qū)域處，做到麻醉充分，丁卡因總量約3～4 mL，不超過(guò)60 mg［2］。如為左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)后脫位，則將纖維喉鏡頭端置左側(cè)梨狀窩，旋轉(zhuǎn)纖維喉鏡，使其正面對(duì)準(zhǔn)左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)后外方，在患者發(fā)“依”音時(shí)，按下UP鍵，用纖維喉鏡頭端將杓狀軟骨推向前內(nèi)側(cè);如為右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)后脫位，則將纖維喉鏡置于右側(cè)梨狀窩，同法進(jìn)行。如一次不能成功，可重復(fù)進(jìn)行。如為前移位，則由助手持纖維喉鏡，在纖維喉鏡監(jiān)視下，術(shù)者一手持喉息肉鉗由口腔進(jìn)入，將鉗頭置于杓狀軟骨前外方，在患者發(fā)“依”音時(shí)向后內(nèi)方撥動(dòng)，撥動(dòng)后讓患者發(fā)“依”者，以便了解復(fù)位是否成功，如復(fù)位后患者發(fā)音立即好轉(zhuǎn)，說(shuō)明復(fù)位成功，否則需重復(fù)進(jìn)行。但環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位時(shí)間較長(zhǎng)者，剛開(kāi)始復(fù)位也可能發(fā)音無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，但并不一定是復(fù)位失敗，可觀察1周再作下一步處理。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:術(shù)后1個(gè)月，言語(yǔ)清晰，無(wú)聲嘶喉痛，無(wú)呼吸困難，檢查見(jiàn)雙側(cè)杓狀軟骨對(duì)稱，聲帶運(yùn)動(dòng)好，閉合可;顯效:術(shù)后1個(gè)月無(wú)呼吸困難、聲嘶，喉痛有好轉(zhuǎn)，檢查見(jiàn)患側(cè)杓狀軟骨可活動(dòng)，患側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)差，閉合呈裂隙或三角狀;無(wú)效:術(shù)后1個(gè)月體征、癥狀改善不明顯，或無(wú)改善者［3］。

1.4 結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月隨訪，痊愈5例(38.46%)，顯效4 例(30.76%)，無(wú)效4 例(30.76%)，總有效率為69.23%。

2 討論

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位包括杓狀軟骨脫位和半脫位，一般認(rèn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率較低，隨著外科手術(shù)的進(jìn)步，全麻下氣管插管所致醫(yī)源性的環(huán)構(gòu)關(guān)節(jié)脫位呈明顯上升趨勢(shì)。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病因有多種，大部分學(xué)者認(rèn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)于氣管插管、插胃管、喉鏡檢查和頸部外傷。絕大多數(shù)病例經(jīng)過(guò)及時(shí)復(fù)位治療后痊愈，但也有患者自己堅(jiān)持言語(yǔ)訓(xùn)練，最后矯正發(fā)聲，甚至個(gè)別患者因嘔吐瞬間出現(xiàn)杓狀軟骨自發(fā)性復(fù)位現(xiàn)象［3］。既往行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位基本在間接喉鏡或直接喉鏡下操作。此二種方法之優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單，可單人完成，缺點(diǎn)是視野小，欠清晰，操作準(zhǔn)確度差，常需反復(fù)撥動(dòng)多次才能復(fù)位到正中位，如患者咽反射敏感，常無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。纖維喉鏡+喉息肉鉗下行杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):①纖維喉鏡自鼻腔進(jìn)入，不影響復(fù)位器從口腔操作，不需患者自拉舌頭，對(duì)于咽部反射敏感者尤其適用;②對(duì)于環(huán)杓關(guān)節(jié)后脫位的患者，可單獨(dú)使用纖維喉鏡完成，大大減輕患者的痛苦，對(duì)于需要多次復(fù)位的患者而言，此優(yōu)點(diǎn)尤其明顯。③纖維喉鏡操作在監(jiān)視器下進(jìn)行，對(duì)同行間學(xué)術(shù)交流及教學(xué)均有明顯幫助。在治療中筆者體會(huì)到環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)的療效與能否早日診斷與治療密切相關(guān)，一般在發(fā)病一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)并治療，其效果較理想，一個(gè)月后才發(fā)現(xiàn)者則效果較差。此外，對(duì)于咽部反射嚴(yán)重者，無(wú)法進(jìn)行纖維喉鏡+喉息肉鉗下環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，是否能行全麻手術(shù)尚需進(jìn)一步研究。

［1］葉輝信，藍(lán) 浪，朱 靈.插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位13例臨床分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2001，23(4):976 －977.

［2］孫陸軍，孫光炎，姚和遷，等.全身麻醉插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因、預(yù)防及處理［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(9):425－426.

［3］鐘 權(quán)，周小林.喉動(dòng)態(tài)鏡下行杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)18例［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(10):468－469.