方梓羽 唐移忠

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，柳州市 545005)

我院2009年2月至2010年2月收治盆腔膿腫患者15例，根據(jù)臨床檢查一經(jīng)確診即作為急癥指征早期采用了腹腔鏡手術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者15例，年齡23～45歲，均有性生活史，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多或膿性。查體:體溫升高，下腹壓痛、反跳痛。婦檢:宮頸舉痛，宮體壓痛，盆腔或附件壓痛或觸及固定、界限不清的觸痛包塊。B超示盆腔膿腫。術(shù)前病程2～10 d，6例患者術(shù)前曾在門診使用口服或靜脈抗生素治療。

1.2 方法 診斷明確后，積極術(shù)前準(zhǔn)備，圍術(shù)期使用廣譜抗生素抗感染，氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)陰道置舉宮器。用兩把巾鉗鉗夾皮膚提起腹壁，取臍緣上橫行切開腹部皮膚1 cm，氣腹針穿刺，漏水試驗(yàn)陽性后充氣。氣腹成功后，穿刺置入10 mm trocar，置入腹腔鏡觀察，右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)對應(yīng)部位穿刺進(jìn)入5 mm trocar并置入器械操作。利用撥棒鈍性分離盆腔粘連，打開膿腔，抽吸膿液，清除膿腫，取出膿苔或膿腫壁壞死組織，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。清晰地暴露出輸卵管、卵巢、子宮的解剖位置，反復(fù)用溫林格液沖洗，直至盆腔沖洗液清澈為止。然后將病人體位改為頭高足低位，使沖洗液流向盆腔并沖洗吸凈，其中3例病程時(shí)間長，輸卵管破壞嚴(yán)重，術(shù)中采用雙極電凝行單側(cè)輸卵管切除，術(shù)后盆腔留置甲硝唑溶液250 mL，并放置橡皮引流管外接負(fù)壓引流瓶，48～72 h后拔除。術(shù)后結(jié)合藥敏抗感染治療。

2 結(jié)果

15例患者經(jīng)腹腔鏡早期手術(shù)，術(shù)后于5～7 d癥狀體征完全消失，無并發(fā)癥。所有患者出院前復(fù)查B超，示包塊完全消失。術(shù)后臨床治愈率100%。

3 討論

盆腔膿腫是盆腔炎性疾病最嚴(yán)重的病理表現(xiàn)之一，其急性期可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，甚至危及生命，若未能得到及時(shí)有效的治療，可能由于盆腔粘連和輸卵管阻塞導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛和炎癥反復(fù)發(fā)作等后遺癥。既往治療盆腔膿腫多采用藥物保守治療，用藥時(shí)間長，遷延難愈，組織增生、粘連、瘢痕形成等后遺癥常導(dǎo)致生育功能的損害或喪失。隨著腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，研究表明［1］腹腔鏡手術(shù)加上術(shù)后抗生素治療盆腔膿腫合理且有效。既往對手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)的規(guī)定有［2］:①藥物治療無效:盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72 h，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，白細(xì)胞持續(xù)升高，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。②膿腫持續(xù)存在，經(jīng)藥物治療病情好轉(zhuǎn)，包塊仍未消失但已局限化，應(yīng)手術(shù)切除，以免日后再次發(fā)作。③膿腫破裂應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。目前有學(xué)者認(rèn)為一旦確診為盆腔膿腫，以在3 d內(nèi)炎癥卡他期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)為宜［3］，也有認(rèn)為應(yīng)作為急診指征立即行手術(shù)治療［4］。本組病例中所有患者入院一經(jīng)確診，立即予廣譜抗生素抗感染，同時(shí)行急診腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病程時(shí)間越短，粘連相對疏松，分離較容易，輸卵管器質(zhì)性破壞較少，膿苔容易清洗徹底，手術(shù)操作相對簡單，安全。

急性炎癥期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意［4］:①炎癥急性期組織水腫、質(zhì)脆，容易出血及損傷，分離粘連時(shí)動作要輕柔，特別是行輸卵管及傘端的分離時(shí)，注意勿人為破壞管腔。②選擇雙極電凝止血，避免損傷鄰近臟器，按照間隙分離粘連，靠近腸管時(shí)選擇低熱量器械，預(yù)防腸穿孔。③對盆腹腔徹底沖洗，充分引流，甲硝唑溶液浸泡，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。④根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整敏感抗生素，加強(qiáng)術(shù)后抗感染治療。

腹腔鏡早期治療盆腔膿腫，及時(shí)清除感染灶，利于炎癥細(xì)胞及病菌的消除，在盆腔內(nèi)未形成致密粘連之前手術(shù)分離相對簡單安全，損傷小，恢復(fù)快;且能減少炎癥的慢性作用影響，尤其對年輕有生育要求者，可最大限度地減少盆腔粘連，增加日后受孕機(jī)會。

［1］郎景和，冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(2):67 －70.

［2］豐有吉，沈 鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:280－281.

［3］余 曉，俎德學(xué)，葉秀榮.腹腔鏡治療盆腔膿腫的手術(shù)時(shí)機(jī)探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(10):1103.

［4］林金芳，馮瓚沖，丁愛華.實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:229.