覃素嬌 韋梅英 張 雪

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，南寧市 530021)

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，交通意外和運動性創(chuàng)傷日益增多，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)的損傷也變?yōu)槎嘁姡委煵划攲⒁鹣リP(guān)節(jié)功能嚴重障礙。因此，ACL重建越來越受到人們的重視，關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)可達到微創(chuàng)、無出血、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點。我院自2008年5月至2010年12月行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)共17例，取得滿意的效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例患者，其中男性15例，女性

2例，年齡17～56歲，平均36.5歲。交通意外損傷6例，運動性損傷11例，所有患者經(jīng)臨床體檢和MRI檢查確診為前交叉韌帶全部或大部分斷裂，合并半月板損傷8例，合并其他部位骨折3例，合并后交叉韌帶損傷1例。

1.2 手術(shù)方法 在硬腰聯(lián)合麻醉下于大腿根部系上氣壓止血帶，手術(shù)主要按3個步驟完成:①關(guān)節(jié)鏡下探查前交叉韌帶損傷情況，鏡下清理病變組織，處理并發(fā)癥;②切取移植肌腱，或備同種異體肌腱或異體骨腱骨;③建立骨隧道，植入重建植件并固定。

1.3 結(jié)果 本組17例患者手術(shù)均取得成功，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，效果滿意。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 心理準備 本組患者多數(shù)為青壯年，下肢運動障礙導致緊張、恐懼及焦慮心理，擔心手術(shù)的成敗及術(shù)后運動功能的恢復(fù)。術(shù)前一天巡回護士到病房訪視病人，了解患者的一般情況、心理狀況和需求，針對不同患者的特點給予正確的疏導和解釋;向患者介紹手術(shù)方法、手術(shù)的先進性和安全性，以及手術(shù)成功的案例，取得患者的信任，增強患者的信心，消除焦慮、緊張、恐懼的情緒，以良好的心態(tài)配合手術(shù)治療。術(shù)前晚保證患者充足的睡眠，必要時給予安定或舒樂安定口服。

2.1.2 儀器及物品準備 術(shù)前一天認真檢查關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視系統(tǒng)、刨削動力系統(tǒng)、加壓水泵、氣壓止血帶系統(tǒng)等性能是否完好，保持在備用狀態(tài)。骨科常規(guī)手術(shù)器械、重建專用器械及布類敷料用高溫高壓滅菌;關(guān)節(jié)鏡的一些精密的操作器械、光導系統(tǒng)、刨削頭等采用低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌。準備好多袋3L等滲沖洗液、防水圍裙、無菌塑料薄膜、愛惜邦2號縫線等。

2.1.3 環(huán)境準備 重建手術(shù)的無菌要求高，應(yīng)選擇在潔凈度高的層流手術(shù)間進行，同時限制手術(shù)間的人員流動，以減少感染的幾率。

2.2 術(shù)中配合及護理

2.2.1 巡回護士配合 ①嚴格執(zhí)行核對制度?；颊哌M入手術(shù)室、麻醉操作前、手術(shù)切皮前認真做好患者的身份、手術(shù)方式及麻醉方式等各項查對工作，確?；颊吆褪中g(shù)部位的正確，避免差錯的發(fā)生。②建立靜脈通道，抗生素應(yīng)于術(shù)前30min靜脈滴注，并在上止血帶前用完，以保證手術(shù)切口有效的血藥濃度，防止感染的發(fā)生［1］。協(xié)助麻醉醫(yī)師完成麻醉。③患者取平臥位，手術(shù)開始后取患膝自然垂放于床邊體位，升高手術(shù)床?；紓?cè)大腿、電動氣囊止血帶應(yīng)放置于股骨中上1/3盡量靠近大腿根部腹股溝處，此處不但止血效果好，而且不易損傷神經(jīng)［2］，設(shè)定好壓力在70 kPa，時間60～90min，并記錄。④將關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視系統(tǒng)、刨削動力系統(tǒng)擺放在手術(shù)者對面，并調(diào)整好角度，儀器的腳踏開關(guān)放于主刀腳前方，以便于手術(shù)醫(yī)生觀看和操作。消毒鋪巾后，與器械護士連接好各儀器的導線和管道，做好測試工作，使之處于正常工作狀態(tài)。連接3 L等滲沖洗液，懸掛高度距離關(guān)節(jié)面60～80cm［3］。⑤與洗手護士共同清點精密器械及重建器械。⑥術(shù)中密切觀察患者生命體征，及時補充血容量。經(jīng)常詢問患者有無不適，對于術(shù)中電鉆、刨削機等發(fā)出的響聲要向患者做好解釋工作，減少不良刺激對其造成的恐懼。⑦手術(shù)結(jié)束，與麻醉醫(yī)師共同護送患者回病房，并與病房護士做好交接班工作。

2.2.2 器械護士配合 ①器械護士準備兩個無菌手術(shù)器械臺，一個擺放手術(shù)器械，手要整齊有序，普通器械和特殊器械分開放置;一個用于修整肌腱植件，修整肌腱植件的器械臺臺面用無菌的塑料薄膜鋪設(shè)，防止修整肌腱時液體浸濕器械臺而造成污染。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，術(shù)野周圍用無菌的塑料薄膜鋪設(shè)并用手術(shù)貼膜貼緊固定，防止術(shù)中使用沖洗液浸透術(shù)野而增加感染幾率。患側(cè)肢體在關(guān)節(jié)處用“Y”型腦科手術(shù)貼膜貼緊，以收集術(shù)中沖洗液至臺下水桶中，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿防水圍裙。理順所有光纜線，與巡回護士連接好各儀器的導線和管道，并妥善固定，防止受壓、打折和彎曲。②配合手術(shù)醫(yī)生驅(qū)血，建立關(guān)節(jié)鏡通道，鏡下檢查確診為前交叉韌帶斷裂后，清理斷裂韌帶，髁間窩成型。進行修整損傷組織時，及時傳遞刨切及不同的操作器械清理關(guān)節(jié)腔，必要時備好電刀止血，以保證術(shù)野清晰。③配合醫(yī)生做另一切口取移植肌腱。移植肌腱取好后，準備愛惜邦2號縫線給助手修整和編織韌帶植件，并用濕的鹽水紗布覆蓋保管好待用;如是異體植腱則準備32萬U慶大霉素生理鹽水浸泡韌帶植件備用。④準備好電鉆、導針、骨隧道定位器等物品，配合醫(yī)生建立骨隧道，通過骨隧道植入韌帶植件，用擠壓螺絲釘固定韌帶植件。⑤關(guān)節(jié)鏡下再次探查韌帶植件的固定情況，前抽屜實驗檢查重建韌帶的張力和膝關(guān)節(jié)活動度，效果滿意后沖洗關(guān)節(jié)腔，拔去各個管道，縫合切口，并用彈力繃帶包扎好后放松止血帶。

3 體 會

3.1 關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建手術(shù)的無菌要求非常嚴格，術(shù)中應(yīng)嚴格做好預(yù)防感染的控制，手術(shù)器械滅菌要徹底，應(yīng)嚴格按照內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范進行滅菌處理。術(shù)中醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)范;為防止術(shù)中沖洗液浸濕術(shù)野應(yīng)采用腦科手術(shù)貼膜、防水塑料薄膜、防水圍裙等加強防范;嚴格控制手術(shù)間的人員流動，保持手術(shù)間空氣的潔凈度，減少感染幾率。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建手術(shù)是一項專科技術(shù)性很強的操作，不僅要求醫(yī)生有過高的技術(shù)，而且對醫(yī)護之間的配合要求也高。

3.2.1 巡回護士必須掌握各種儀器的性能、使用方法和注意事項，同時應(yīng)掌握術(shù)中各種簡單故障的排除方法。術(shù)中時刻關(guān)注手術(shù)進展，及時供應(yīng)物品;隨時觀察止血帶使用情況，若使用超過1h，放氣時應(yīng)緩慢，防止回心血液急劇減少引起休克。因連續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，患者常感覺比較冷，手術(shù)過程中注意做好保暖工作，減少冷刺激。灌洗液要保持適宜的懸掛高度60～80cm，過低則不能有效擴張關(guān)節(jié)腔［3］，沖洗壓力不宜過高，若關(guān)節(jié)內(nèi)壓力太高，液體可浸入小腿，引起筋膜間隔綜合征［4］。同時，保持灌注通暢，防止氣泡進入關(guān)節(jié)腔，確保關(guān)節(jié)鏡視野清晰，保證手術(shù)順利進行。

3.2.2 洗手護士術(shù)前應(yīng)充分熟練掌握各種手術(shù)器械的使用方法及手術(shù)步驟，術(shù)中合理擺放手術(shù)器械，輕放輕拿，同時保護好各種光纜及攝像器具，密切關(guān)注手術(shù)醫(yī)生的操作，做到及時、主動、準確的傳遞器械，使術(shù)者操作得心應(yīng)手，縮短手術(shù)時間，減輕患者的痛苦。

3.3 手術(shù)儀器、設(shè)備、器械的完好是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。關(guān)節(jié)鏡器械屬貴重、精密器械，應(yīng)設(shè)置有骨科關(guān)節(jié)鏡?？谱o士的管理和培養(yǎng)。?？谱o士需熟練掌握儀器、設(shè)備、器械的管理制度和各項操作規(guī)程，掌握正確的使用方法和保養(yǎng)技巧，做好器械的清洗培訓工作。設(shè)備盡量相對固定在特定手術(shù)間，避免經(jīng)常搬動，儀器設(shè)專人保管，保持器械、設(shè)備的功能完好性，以保障手術(shù)能順利進行。

［1］曾小琴，劉婉玲，譚淑芳，等.152例關(guān)節(jié)鏡下膝交叉韌帶重建手術(shù)的配合體會［J］.護理實踐與研究，2009，6(7):122－124.

［2］茅偉青，陶 紅.手術(shù)中自動氣壓止血帶應(yīng)用失敗的原因［J］.中華現(xiàn)代外科雜志，2005，2(3):321.

［3］劉曉群.關(guān)節(jié)鏡下等離子刀治療半月板損傷的手術(shù)配合［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5(2):190－191.

［4］顏獻群.膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的手術(shù)配合［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2008，8(1):94.