范淑君 周燕秋 劉玲玲 李麗紅 劉金霞

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，南寧市 530021)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開(kāi)取石術(shù)是在腔鏡良好的視野和便捷的操作下，用纖維膽道鏡完成迂曲狹窄膽道內(nèi)操作。它既有腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又有開(kāi)腹膽道探查的確切療效，能保證正常膽管的完整性和生理功能，使絕大部分病人得到微創(chuàng)治療的滿意療效［1］。膽漏是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，若處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至危及病人生命［2］。現(xiàn)將腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后6例患者并發(fā)膽漏的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年9月至2011年3月我院行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)115例，術(shù)后并發(fā)膽漏6例(5.1%)，其中男4例，女2例，年齡51～70歲，平均60.6歲。6例中有2例患者同時(shí)合并有糖尿病和高血壓，1例術(shù)前同時(shí)合并有肝功能受損和低蛋白血癥;1例為膽總管Ⅰ期縫合術(shù)，5例為置T管引流術(shù)。

1.2 膽漏的情況 本組6例，術(shù)后24h出現(xiàn)膽漏1例，術(shù)后3～5d出現(xiàn)膽漏5例。1例膽漏特點(diǎn)為:膽總管Ⅰ期縫合術(shù)后24h腹腔引流管引出由淡紅色血性液變成金黃色膽汁400mL，體溫38.8℃，無(wú)壓痛及反跳痛表現(xiàn)。1例術(shù)后3dT管口敷料有少量金黃色膽汁滲出，伴有右上腹隱痛，腸鳴音減弱，肛門未排氣排便。另外1例術(shù)后4d活動(dòng)扯管后出現(xiàn)膽漏，表現(xiàn)為T管只引出少量膽汁，管口有大量膽汁滲出。其他3例膽漏特點(diǎn)為:術(shù)后3～5d每天從腹腔引流管引出金黃色膽汁30～100mL，體溫37.8℃～38.5℃，脈搏110～140次/min，伴有皮膚、鞏膜黃染，右上腹壓痛，腸鳴音減弱。床邊腹腔B超檢查提示為“少量積液”。

1.3 處理方法 患者出現(xiàn)膽漏后均予右側(cè)臥位或半臥位，予禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素、補(bǔ)充水電解質(zhì)、靜滴抗生素、靜脈高營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充血漿蛋白等支持治療，行動(dòng)態(tài)B超或CT觀察腹腔內(nèi)積液，T管造影明確膽漏發(fā)生的部位及程度，保持T管和腹腔引流管有效引流。1例腹腔引流管引出膽汁400mL的患者，膽漏后第2天，經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影檢查時(shí)行鼻膽管引流術(shù)，鼻膽管接一次性體外引流袋;第3天鼻膽管引出膽汁100mL，腹腔引流管引出膽汁100mL。以后每天逐漸減少，至第6天腹腔引流管引出膽汁2mL，鼻膽管引出膽汁2 mL，第7天遵醫(yī)囑拔鼻膽管，第9天腹腔引流管無(wú)液體引出，生長(zhǎng)抑素和腸外營(yíng)養(yǎng)改用一組維持，予半流質(zhì)飲食，第12天拔腹腔引流管。活動(dòng)扯管后出現(xiàn)膽漏的患者，經(jīng)T管造影確認(rèn)T管通暢未脫出，仍在膽總管內(nèi)。每天予生理鹽水100mL+慶大霉素8萬(wàn)U用50mL注射器低壓反復(fù)沖洗T管，同時(shí)接T管的一次性體外引流袋改接負(fù)壓引流袋，滲出慢慢減少，T管引出膽汁增多。出現(xiàn)脈搏過(guò)快、腹痛的患者，經(jīng)急查床邊心電圖，心內(nèi)科急會(huì)診排除心血管疾病，遵醫(yī)囑肌肉注射曲馬多0.1g，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)靜、止痛加上述處理后，脈搏逐漸恢復(fù)正常，腹腔引流管引出膽汁逐漸減少，由100mL減少到30mL，至第6天無(wú)液體引出，7～9d拔腹腔引流管。

1.4 結(jié)果 6例患者經(jīng)保守治療均痊愈出院，住院天數(shù)22～28d。

2 護(hù) 理

2.1 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù) 良好的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，是預(yù)防膽漏的基本條件。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，要求主刀醫(yī)生由年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富、腹腔鏡操作技術(shù)嫻熟的醫(yī)生擔(dān)任，全組病例均由副主任醫(yī)師職稱以上人員操作。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病、重度黃疸、低蛋白血癥等患者，術(shù)前充分評(píng)估膽漏發(fā)生危險(xiǎn)因素，積極糾正治療并適當(dāng)延長(zhǎng)引流管拔管時(shí)間。

2.2 病情觀察 經(jīng)常巡視病房，耐心傾聽(tīng)病人的主訴，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化，引流液的顏色和量，觀察腹部體征變化，有無(wú)腹痛、腹肌緊張，皮膚及鞏膜有無(wú)黃染，敷料有無(wú)滲液，滲液中是否含有膽汁樣內(nèi)容物，腹部體征是反映是否存在膽汁性腹膜炎的重要依據(jù)。膽漏時(shí)，引流液顏色為棕色或金黃色膽汁樣，這是膽漏早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生爭(zhēng)取早期處理。經(jīng)過(guò)處理，滲液或引流液應(yīng)該逐漸減少。

2.3 飲食護(hù)理 膽漏早期應(yīng)禁食，持續(xù)胃腸減壓，并行生長(zhǎng)抑素微泵勻速注入。在禁食期間，本組6例膽漏患者均采取靜脈高營(yíng)養(yǎng)，膽漏明顯減少或停止時(shí)盡快恢復(fù)飲食。依照米湯、溫開(kāi)水→白粥→瘦肉粥→低脂食物的順序均衡飲食，逐步過(guò)渡，少量多餐。

2.4 活動(dòng)護(hù)理 患者出現(xiàn)膽漏后均予右側(cè)臥位或半臥位，以防膽汁積聚膈下。膽漏早期臥床休息，要求患者床上活動(dòng)，定期翻身，可以坐起，避免劇烈活動(dòng)加重膽漏。膽漏減少后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床站立，床邊輕度活動(dòng)，減少壓瘡和肺部感染的發(fā)生。

2.5 藥物治療護(hù)理 ①抗生素:本組有5例患者發(fā)生膽漏時(shí)體溫37.6℃～38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×109～17.2×109/L，遵醫(yī)囑使用三聯(lián)抗生素，對(duì)綠膿和厭氧菌殺菌力強(qiáng)的頭孢哌酮鈉3g或氨曲南2g+克林霉素磷酸酯1.2g或依諾沙星10mL+奧硝唑注射液100mL，2次/d，連用5～7d，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常。②生長(zhǎng)抑素:常用的是和寧及思他寧，膽漏時(shí)使用生長(zhǎng)抑素和寧3mg+生理鹽水50mL，1次/12h，以4.8ml/h的速度24h微泵勻速注入，膽漏嚴(yán)重或經(jīng)濟(jì)條件允許改用思他寧，可減少胃液和膽汁分泌，促進(jìn)漏口愈合。常見(jiàn)的主要副作用有頭暈、惡心、嘔吐，偶有過(guò)敏反應(yīng)。速度過(guò)快患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐及頭暈等現(xiàn)象，要求24h勻速靜脈注入，給藥時(shí)間為5～7d，當(dāng)漏口愈合后改用1組持續(xù)點(diǎn)滴1～2d，以防反跳作用。本組患者在使用和寧或思他寧生長(zhǎng)抑素期間均應(yīng)用微泵調(diào)節(jié)輸液速度。③靜脈高營(yíng)養(yǎng):液體現(xiàn)配現(xiàn)輸，24h勻速靜滴，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每隔1d更換1次保護(hù)膜，如有滲血滲液，隨時(shí)更換。由于營(yíng)養(yǎng)液體成分多，濃度高，對(duì)血管刺激大，容易發(fā)生感染。因此一般從中心靜脈輸入，在輸注過(guò)程中，密切觀察患者有無(wú)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、體溫上升、脈速等感染體征出現(xiàn)。經(jīng)常巡視患者，檢查導(dǎo)管接頭是否妥善固定，以防發(fā)生空氣栓塞。定期監(jiān)測(cè)生化，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。本組6例膽漏病人均予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，連用7～10d，無(wú)一例發(fā)生感染。④補(bǔ)充膠體:本組病例術(shù)后均有低蛋白血癥，白蛋白29.0～33.9g/L，遵醫(yī)囑輸新鮮血漿400mL，人血白蛋白20g，1次/d，連用3～5d，可補(bǔ)充膠體，糾正低蛋白血癥。⑤護(hù)肝藥物:由于手術(shù)打擊加上膽漏，病人均有不同程度肝功能受損，靜滴還原型谷胱甘肽1.2g，多烯磷脂酰膽堿注射液465mg，2次/d，連用5～7d，肝功能恢復(fù)正常。

2.6 引流管護(hù)理 腹部手術(shù)后多種導(dǎo)管護(hù)理好壞與減少術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，也是術(shù)后病人護(hù)理的關(guān)鍵［3］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后一般放置胃管、腹腔引流管和T管。本組有1例患者因?yàn)槟懧┻€放置鼻膽管。膽漏最基本的治療原則是控制感染和建立充分、通暢的引流［4］。充分引流漏出的膽汁是治療中最重要的治療措施。因此，做好各種引流管的護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)各種引流液的觀察，對(duì)減少膽漏、促進(jìn)康復(fù)、提高治愈率具有重要作用。應(yīng)該保持各引流管的有效引流，妥善固定引流管，尤其活動(dòng)和睡覺(jué)時(shí)要防止打折、拉扯或脫落。①胃管放置2～5d，等病人腸鳴音和腸功能恢復(fù)、肛門排氣后才能拔除。②特別強(qiáng)調(diào)腹腔引流管不要拔除太早，至少應(yīng)放置5 d以上。可靠的腹腔引流，可以將漏至腹腔的膽汁徹底引出體外，避免發(fā)生膽汁性腹膜炎及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，膽漏可以經(jīng)徹底引流而治愈。拔管前1d，先退管2～3cm，以免腹腔引流管因管口被吸附或血塊堵塞而失去引流作用。③T管接引流袋應(yīng)低于T管引流平面，如膽漏較多，體外引流袋改接負(fù)壓引流袋，更有利于膽汁及時(shí)引流。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)不同，其腹腔粘連少且輕，竇道形成遲，容易發(fā)生拔除T管后膽漏，腹腔鏡下T管放置時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。拔除T管前做T管外竇道造影，可有效地防止拔管后膽漏的發(fā)生，造影顯示竇道完整、膽管下端通暢、無(wú)殘余結(jié)石才可安全拔除T管［5］。因此，T管不宜拔除太早，一般要求放6周以上，年老者、糖尿病及低蛋白血癥病人拔管時(shí)間推遲到7周以上。拔管前3d要試驗(yàn)性?shī)A管，即進(jìn)食前1h夾管，進(jìn)食后2h打開(kāi)，夾管期間患者無(wú)不適或膽漏發(fā)生才可以拔管。④鼻膽管的放置，可有效降低膽道內(nèi)壓力，減少經(jīng)膽漏流出的膽汁，從而使漏口閉合。鼻膽管的末端要低于肝膽管水平，才有利于膽汁引流。鼻膽管引流后，腹腔引流液逐漸減少。本組病例鼻膽管引流5d，經(jīng)T管造影確認(rèn)無(wú)造影劑向外溢漏，關(guān)閉鼻膽管引流2d無(wú)異常反應(yīng)后才拔除。

2.7 皮膚護(hù)理 觀察引流管周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。引流管周圍皮膚被膽汁侵蝕的患者，用生理鹽水清洗后涂抹氧化鋅軟膏，可預(yù)防引流液對(duì)皮膚造成腐蝕。本組未發(fā)生1例引流管口及周圍皮膚感染。

3 討 論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，病人比較滿意。由于膽道局部解剖因素、腹腔鏡技術(shù)本身的局限性及術(shù)者的操作水平，術(shù)后并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后膽漏的發(fā)生率為1.3%～8.3%［6］。引起膽漏的主要原因?yàn)?患者體質(zhì)差，術(shù)后瘺道形成不良可導(dǎo)致膽漏;T管的選擇及放置方法不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致膽漏;粗針大線縫合，在針眼處滲漏膽汁;膽管內(nèi)結(jié)石未取凈，引起膽管梗阻，膽道內(nèi)壓力升高，縫合口處滲漏膽汁;殘余結(jié)石使膽道出口引流不暢，膽道內(nèi)壓增加，容易導(dǎo)致T管周圍漏;術(shù)后T管固定不好也是導(dǎo)致膽漏的原因之一，患者睡眠或活動(dòng)時(shí)T管的拉扯導(dǎo)致T管脫落引起膽漏。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后并發(fā)膽漏發(fā)生率雖低，但一旦發(fā)生，處理不當(dāng)或處理不及時(shí)都可能危及患者生命。不僅要求主刀醫(yī)生腹腔鏡操作技術(shù)嫻熟，術(shù)中常規(guī)加用纖維膽道鏡探查并取石，同時(shí)也對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，護(hù)理人員應(yīng)高度重視，術(shù)前充分評(píng)估患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病、重度黃疸、低蛋白血癥等高危病史，對(duì)存在危險(xiǎn)因素早期識(shí)別，積極對(duì)癥支持治療，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)引流管拔管時(shí)間。術(shù)后嚴(yán)密觀察和細(xì)致護(hù)理患者，一旦出現(xiàn)膽漏，立即報(bào)告醫(yī)生，馬上對(duì)癥處理。膽瘺的初期處理直接影響到后期治療和療效，對(duì)已并發(fā)膽漏的患者應(yīng)正確進(jìn)行病情和膽漏程度評(píng)估，指導(dǎo)患者飲食、活動(dòng)，做好病情觀察，引流管細(xì)致護(hù)理，配合應(yīng)用藥物治療，是處理腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后并發(fā)膽漏的有效方法。

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