陳翠卿

(廣西梧州市人民醫(yī)院兒科，梧州市 543000)

機(jī)械通氣作為呼吸衰竭最常用的治療手段，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)最為重要的技術(shù)，是患兒生命的最后防線。新生兒機(jī)械通氣有著與兒童、成人不同的特點(diǎn)和要求，嚴(yán)格有效的氣道管理對(duì)提高機(jī)械通氣的療效，避免或減少并發(fā)癥，降低危重新生兒致殘率、病死率有著非常重要的意義?，F(xiàn)就新生兒人工氣道的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 人工氣道的建立

對(duì)新生兒應(yīng)選用不帶氣囊的氣管插管或氣管切開管，并應(yīng)重視插管后或切開后的監(jiān)護(hù)［1］。應(yīng)避免長期經(jīng)鼻插管，推薦采取經(jīng)口插管［2］，因氣管導(dǎo)管對(duì)鼻腔的阻塞妨礙了鼻竇分泌物的清除，導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生，而被污染的分泌物由鼻竇誤吸入下呼吸道可導(dǎo)致新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生［3］。氣管插管應(yīng)妥善固定，隨時(shí)檢查和記錄插入深度，防止插管扭曲，防止滑動(dòng)而損傷氣道黏膜。頭部稍后仰，定期轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以變換插管的壓迫部位，防止局部損傷，調(diào)換的方式一般有左轉(zhuǎn)、仰臥、右轉(zhuǎn)，3種方向可交替進(jìn)行。改變頭部方向時(shí)，需強(qiáng)調(diào)頭頸部一致性，否則會(huì)加重壓迫。觀察患兒兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音是否對(duì)稱，強(qiáng)弱是否相等，防止導(dǎo)管過深或滑出，必要時(shí)適當(dāng)約束固定患兒雙上肢，防止患兒自行拔管。氣管切開后48 h內(nèi)要嚴(yán)防氣管套管脫落［4］。套管固定方式要適當(dāng)，注意觀察患兒呼吸運(yùn)動(dòng)情況，如應(yīng)用金屬套導(dǎo)管，外套管每周更換1次，內(nèi)套管每天消毒2次。

2 氣道濕化的管理

2.1 濕化的重要性 機(jī)械通氣患兒建立人工氣道后，呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，分泌物排出不暢，呼吸道失水增加，易導(dǎo)致氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。有研究表明［5］，吸入濕化不良的氣體2 h就可以影響呼吸道上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)，增加黏液黏性，對(duì)氣體交換、分泌物的清除、肺的擴(kuò)張等都有影響。

2.2 濕化液的選擇 濕化液選擇要求等滲、刺激性小、濕化效果好。有研究［6］報(bào)道，應(yīng)以蒸餾水或低滲鹽水作為氣道濕化液。臨床上使用的有0.9%和0.45%兩種濃度的氯化鈉濕化液［7，8］，0.45%鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水，因?yàn)榈蜐B溶液在水分蒸發(fā)后留在呼吸道內(nèi)的滲透壓更符合生理需要，而生理鹽水可在氣道內(nèi)濃縮，使?jié)B透壓增高，刺激呼吸道黏液細(xì)胞，容易引起支氣管痙攣［7］。目前，不推薦將生理鹽水作為常規(guī)濕化液。使用呼吸機(jī)時(shí)常用蒸餾水，因?yàn)檎麴s水稀釋黏液的作用較強(qiáng)，可應(yīng)用在分泌物稠厚量多、需要積極排痰者［9］。另有研究表明，用滅菌注射用水進(jìn)行氣道濕化，較少引起刺激性咳嗽，痰液較稀，保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)的活躍性，不易引起痰痂、痰栓［10］。

2.3 氣道濕化的方法

2.3.1 蒸氣加溫濕化 臨床上多采用電熱恒溫濕化裝置，將呼吸機(jī)濕化器溫度調(diào)控在32℃～35℃，使熱濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸氣，混入吸氣中，從而起到使吸入氣加溫加濕的作用，減少寒冷、干燥氣體對(duì)呼吸道黏膜的刺激。使用時(shí)濕化器貯罐內(nèi)只能加無菌蒸餾水，不能用生理鹽水或添加藥物，以免水蒸發(fā)后引起溶質(zhì)形成沉淀［1］。要經(jīng)常觀察濕化罐液體量，不足時(shí)及時(shí)添加，防止?jié)窕髦械乃舾桑驗(yàn)楦蔁岬臍怏w進(jìn)入氣道所造成的損傷比冷空氣更大，同時(shí)還要注意恒溫調(diào)節(jié)情況并及時(shí)清除管道儲(chǔ)水罐中的冷凝水，以免反流。

2.3.2 氣管內(nèi)直接滴注 為彌補(bǔ)其他濕化方法不足，當(dāng)氣道痰液黏稠時(shí)，氣管內(nèi)直接滴注濕化液可稀釋痰液，有利于痰液吸出。可在氣管內(nèi)滴注0.45%～0.9%氯化鈉溶液，每次0.5～1 mL，1～2 h1次，過多地氣管內(nèi)滴液可消耗肺表面活性物質(zhì)［9］。

2.3.3 霧化濕化 在吸氣回路中連接一霧化器，利用射流原理將水流撞擊成微小顆粒并送入氣道。也可采用超聲霧化、空氣壓縮霧化器霧化、高流量藥氧霧化，多數(shù)作者提倡小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法，每2 h霧化吸入10min，避免長期霧化導(dǎo)致肺不張、血氧分壓下降等不良癥狀［11］。有研究［12］發(fā)現(xiàn)，間斷霧化吸入配合恒溫濕化器濕化患者氣道，與單一使用恒溫濕化器或氣道滴注以及恒溫濕化器配合氣道滴注相比濕化效果更好，二者相互配合可以彌補(bǔ)濕化的不足。

2.3.4 判斷氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn) 濕化滿意:分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患兒安靜，呼吸道通暢;濕化不足:分泌物黏稠，有結(jié)痂或吸引困難，患兒可突然出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺加重;濕化過度:分泌物過分稀薄，需要不斷吸引，肺部聽診可聞及較多痰鳴音，患兒煩躁不安，發(fā)紺加重。另外，有報(bào)道認(rèn)為觀察Y管與氣管插管之間(HH)或者回路管道與氣管插管之間(HME)的冷凝水也可以作為一種評(píng)價(jià)濕化效果的指標(biāo)，其標(biāo)準(zhǔn)分為6級(jí):干燥、潮濕、潮濕伴很少液滴、潮濕有液滴、潮濕伴較多液滴和有水流［13］。

2.3.5 吸入氣體的溫濕度 適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴(kuò)張，并有防止氣道痙攣的作用。正常生理情況下氣道的溫度在35℃～37℃，能維持纖毛正常的生理功能。一般認(rèn)為機(jī)械通氣期間吸入的氣體溫度應(yīng)保持在32℃～34℃，相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度30～35mg/L是安全的［14］。

3 人工氣道內(nèi)分泌物的吸引

氣管內(nèi)吸引是人工氣道建立后的一項(xiàng)基本護(hù)理措施，是患兒分泌物排出的唯一重要的方法。保持呼吸道通暢，是保證足夠通氣量的先決條件。

3.1 正確選擇吸痰時(shí)機(jī) 機(jī)械通氣的新生兒不存在常規(guī)性吸痰，決定是否吸痰是基于患兒的需求。如果發(fā)現(xiàn)患兒突然發(fā)紺、呼吸急促、躁動(dòng)不安時(shí)，考慮為痰液阻塞氣道所致，應(yīng)及時(shí)吸痰。在氣管導(dǎo)管內(nèi)有可見分泌物，呼吸音粗糙或呼吸音減弱，血氧飽和度下降，定容時(shí)氣道壓升高或定壓時(shí)潮氣量減少，聽診有痰鳴音等應(yīng)及時(shí)吸痰。在患兒體位變化前后應(yīng)適時(shí)吸痰，以防大氣管內(nèi)痰液隨體位改變而流入對(duì)側(cè)支氣管。另外，還需要考慮疾病的狀態(tài)和疾病對(duì)呼吸道分泌物的影響。新生兒RDS在發(fā)病早期(出生24～72 h)分泌物極少，不應(yīng)經(jīng)常吸痰，而胎糞吸入、肺炎、慢性肺部疾病或其他致呼吸道分泌物增多的疾病，則需要早期和頻繁吸痰。若患兒行氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)(PS)治療，原則上注藥后6 h內(nèi)勿翻身拍背吸痰，除非有明顯的呼吸道阻塞癥狀，吸痰時(shí)間可推遲至12～24 h后［15］。

3.2 選擇合適的吸痰管 根據(jù)氣管插管的型號(hào)選擇適當(dāng)?shù)奈倒埽臆浻策m度。吸痰管的外徑一般是氣管插管內(nèi)徑的2/3～1/2比較合適。過粗會(huì)增大死腔、誘發(fā)窒息，還會(huì)造成管道提插困難，過細(xì)則吸痰不暢。為防止分泌物阻塞，吸痰管除有端孔外，還應(yīng)有1～2個(gè)側(cè)孔［16］。

3.3 正確的吸痰方法 吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，吸痰前先給患兒吸高濃度氧氣1～2 min，或用復(fù)蘇囊加壓給氧，待血氧飽和度升至95%以上再進(jìn)行吸引。新生兒氣道吸痰的負(fù)壓不宜過大，一般早產(chǎn)兒＜13.3 kPa(100mmHg)，足月兒＜20.0kPa(150mmHg)，吸引時(shí)間＜10s，不要在同一部位吸引太長時(shí)間，以免損傷氣管黏膜。吸痰方式多采用傳統(tǒng)的開放式吸痰，在Y型管分叉處將氣管插管斷開，將吸痰管插入氣管插管內(nèi)，使氣道內(nèi)壓與大氣壓相通，降低了出現(xiàn)肺塌陷的危險(xiǎn)。但也有研究［17，18］報(bào)道，密閉式吸痰可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。加拿大危重病學(xué)會(huì)和加拿大危重病臨床試驗(yàn)組聯(lián)合制訂的以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的最新指南也建議使用密閉式吸痰管吸痰［19］。下吸痰管時(shí)一般不用負(fù)壓，導(dǎo)管下至最深處再上提1 cm，開放負(fù)壓后，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管。另有研究［20］報(bào)道，在插入吸痰管時(shí)采用邊吸引邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管邊向氣管插管內(nèi)送，達(dá)到所需深度后迅速撤出的吸痰法能明顯減少氣道內(nèi)吸痰時(shí)的并發(fā)癥。

綜上所述，新生兒機(jī)械通氣期間，積極采取各種措施保證人工氣道的充分適度濕化，把握好吸痰時(shí)機(jī)，及時(shí)采取正確吸痰方法，從而維持人工氣道通暢，使機(jī)械通氣安全有效地進(jìn)行，是減少并發(fā)癥、提高新生兒生命質(zhì)量的重要保障。

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