莫 璐 呂曉暉 林 秀 石明華 檀大羨

(廣西區(qū)人口和計(jì)劃生育研究中心，南寧市 530021)

自2005年1月至2007年1月我中心對27例因“繼發(fā)性不孕、輸卵管梗阻”的患者行腹腔鏡檢查術(shù)，并在術(shù)中實(shí)施腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)27例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2007年1月我中心收治繼發(fā)性不孕癥、輸卵管梗阻患者27例，年齡25～39歲，平均31.7歲;其中有22例曾患異位妊娠，經(jīng)保守或手術(shù)治療;1例患卵巢囊腫，經(jīng)手術(shù)治療;25例有人工流產(chǎn)史。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前全面體檢，有嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者不予施術(shù);常規(guī)婦科檢查及B超證實(shí)子宮及附件無腫瘤、無急性炎癥，性激素6項(xiàng)檢查均在正常范圍。男方進(jìn)行常規(guī)體檢及精液檢查正常;手術(shù)時(shí)間在月經(jīng)干凈后是3～7 d進(jìn)行。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)為硬膜外麻加靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行?；颊呷“螂捉厥?，完成CO2氣腹后，在臍下緣放置直徑5 mm trocar置鏡，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置5 mm trocar供器械進(jìn)出。

1.3.2 探查盆腔粘連情況，子宮、輸卵管、卵巢是否與周圍組織粘連，粘連分離后是否可見到基本正常的傘組織，觀察輸卵管的長度，判斷吻合術(shù)后輸卵管長度是否≥5 cm［1］，吻合后輸卵管長度對術(shù)后妊娠率至關(guān)重要。從宮腔注入美蘭液使輸卵管近端膨脹染色，顯示梗阻部位。在梗阻部位橫向分離剪開漿膜層。暴露輸卵管兩側(cè)盲端，在盡可能保留輸卵管長度的情況下切除瘢痕組織，經(jīng)宮腔注美蘭液見近端有藍(lán)色液體流出，提示近端是通暢的，用6-0可吸收線行端端吻合，吻合6點(diǎn)及12點(diǎn)，在6點(diǎn)和12點(diǎn)之間視管腔大小縫合1～2針不等，縫合時(shí)穿過黏膜及肌層，既便于操作，也易保證管腔對合良好［2］;從宮腔內(nèi)注入美蘭液，可見傘部有藍(lán)色液體流出，提示輸卵管吻合口通暢;用4-0可吸收線橫向縫合漿膜3～4針覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后徹底沖洗盆腔，給予預(yù)防粘連的用藥。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度≤8 mm者術(shù)后第3天行輸卵管通液術(shù)，而術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度＞8 mm者術(shù)后不行輸卵管通液術(shù);術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，囑受術(shù)者麻醉恢復(fù)后盡早做翻身活動(dòng)，以避免盆腔再次粘連。陰道流血干凈2 d后用中藥紅藤湯灌腸治療2個(gè)療程，術(shù)后1個(gè)月回院行通液1次。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 27例患者均有盆腔粘連，分離粘連后可見正常的輸卵管傘部組織的輸卵管27條，由于均為不孕癥患者，22例有異位妊娠史，盆腔均有不同程度的粘連;其中27條輸卵管中峽-峽部吻合3條占11.1%，峽部-壺腹部吻合2例占7.4%，壺腹部-壺腹部吻合22條占81.4%，術(shù)中通暢率均為100%。27例手術(shù)均順利在腹腔鏡下完成，手術(shù)時(shí)間100～150 min，出血量約為5～20 mL，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 妊娠結(jié)局 27例患者無1例失訪，宮內(nèi)妊娠率:峽部－峽部吻合妊娠率為0;峽部－壺腹部吻合妊娠率為0;壺腹部－壺腹部吻合宮內(nèi)妊娠12例，宮內(nèi)妊娠率為44.4%;異位妊娠1例，異位妊娠率為2.7%。

3 討論

腹腔鏡是診斷及治療不孕癥的首選方法之一，在腹腔鏡檢查及治療中我們常常碰到輸卵管傘部條件好而輸卵管梗阻的患者，在腹腔鏡下進(jìn)行輸卵管吻合術(shù)是治療輸卵管梗阻的最佳選擇。腹腔鏡下吻合輸卵管要求手術(shù)者有一定的腹腔鏡手術(shù)技巧，操作要熟練。

1993年Reich等報(bào)道了22例腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)，宮內(nèi)妊娠率為35.7%［3］;之后各地都有腹腔鏡下吻合輸卵管的報(bào)告，大多數(shù)為輸卵管結(jié)扎術(shù)后的復(fù)通術(shù)，宮內(nèi)妊娠率在50%～80%不等。本組病例均為不孕患者，部分有異位妊娠史及手術(shù)史，盆腔均有不同程度的粘連，宮內(nèi)妊娠率為44.4%，手術(shù)效果滿意。在手術(shù)中的注意要點(diǎn)如下。

3.1 選擇輸卵管條件好，傘部組織基本存在，輸卵管無僵硬、增粗等，輸卵管吻合長度≥5 cm，吻合后輸卵管長度對術(shù)后妊娠率影響很大，輸卵管吻合后＜5 cm，術(shù)后妊娠率較低(28.57%)［4］;手術(shù)中盡量保留健康的輸卵管組織，以達(dá)到吻合后輸卵管的長度≥5 cm。

3.2 手術(shù)中盡量不使用電凝，以防止因電凝造成的局部缺血而干擾腹腔內(nèi)纖溶平衡導(dǎo)致粘連的形成［5］;過多的電凝也可導(dǎo)致組織瘢痕化，吻合口再次梗阻;若兩端的吻合口大小不一致時(shí)，將小口端剪成斜面，盡量使吻合口兩端大小接近。在縫合漿膜時(shí)橫向縫合，避免了術(shù)后的漿膜瘢痕形成攣縮造成的輸卵管狹窄。

3.3 由于本組病例均為不孕癥患者，術(shù)中都有不同程度的盆腔粘連，輸卵管內(nèi)外的結(jié)構(gòu)有不同程度的破壞，術(shù)后我們使用了紅藤湯活血化瘀、通絡(luò)、清熱解毒等恢復(fù)輸卵管生理功能［6］。

3.4 一般認(rèn)為，輸卵管峽部肌層豐厚，管腔內(nèi)黏膜較少，纖毛細(xì)胞明顯少于壺腹部，參與的生殖活動(dòng)顯然也比壺腹部少［7］，此處吻合一旦成功，妊娠率相對較高。相比之下，壺腹部因其在生殖過程中所起的特殊作用，一旦損傷可能修復(fù)的時(shí)間要長，甚至難以完全修復(fù)，故此處吻合的通暢率雖高但妊娠率相對較低［8］。本組病例峽部－峽部、峽部－壺腹部吻合妊娠率為0，壺腹部 －壺腹部吻合妊娠44.4%。主要原因?yàn)閸{部管腔細(xì)小，腹腔鏡下吻合峽部輸卵管準(zhǔn)確性沒有開腹顯微鏡下吻合細(xì)致，在吻合時(shí)針距等難以精確掌握，也可能與本組病例較少不能說明輸卵管吻合部位與妊娠的關(guān)系有關(guān)。不同吻合部位的臨床妊娠率有待于以后進(jìn)一步探討。

［1］史常旭主編.現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)與技巧［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:523.

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