許承志

(廣西南寧市第七人民醫(yī)院，南寧市 530012)

膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥是常用的一種介入療法。我院在X線機(jī)監(jiān)視引導(dǎo)下，經(jīng)骶裂孔穿刺硬膜外前間隙置管于腰椎間盤突出部位給藥，獲得滿意的臨床療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文搜集2008年8月至2010年5月經(jīng)CT或 MRI證實(shí)的在我院住院治療的腰椎間盤突出癥280例，并全部攝腰椎正側(cè)位片，男155例，女125例，年齡19～75歲，病程半年至16年;其中單純1個(gè)間隙突出的207例(L4～L5間隙突出115例，L5～S1間隙突出92例)，2個(gè)間隙并存突出的73例。所有病例均有典型臨床癥狀及體征，符合腰椎間盤突出癥的膠原酶溶解術(shù)的適應(yīng)證。

1.2 儀器設(shè)備及藥物 東歐NAX-800RF型800 mA X線數(shù)字胃腸機(jī)，碘海醇注射液，注射用膠原酶凍干粉制劑600 u/瓶。

1.3 方法 患者取俯臥位于診斷床，找到骶管裂孔(位于骶骨下端的兩側(cè)骶角連線中點(diǎn)上方的軟組織凹陷處)，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，局部麻醉，在透視監(jiān)控下用18號硬膜外穿刺針進(jìn)針，穿刺成功后回抽無血液或腦脊液，注入空氣無阻力，經(jīng)穿刺針插入內(nèi)置鋼絲的硬膜外導(dǎo)管，X線機(jī)監(jiān)視引導(dǎo)至突出的椎間盤間隙后方，接注射器回抽無血液或腦脊液后，注入非離子造影劑碘海醇約2 mL，正位觀察對比劑呈柱狀位于椎管內(nèi)，未經(jīng)椎間孔向旁側(cè)溢漏，側(cè)位見對比劑位于硬膜囊前方呈線狀顯影。進(jìn)行延遲性脊髓麻醉試驗(yàn)，觀察20 min確定無脊髓麻醉現(xiàn)象后，將膠原酶凍干粉制劑1 200 u溶于8 mL生理鹽水，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管緩慢注入，拔出導(dǎo)管及穿刺針，針孔止血貼保護(hù)處理。術(shù)后囑患者俯臥或向患側(cè)臥位6～8 h，同時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

療效評價(jià)根據(jù)中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)［1］判斷，定為四等級:優(yōu)、良、可、差。280例術(shù)后均隨訪一年以上，結(jié)果優(yōu)91例，良147例，可30例，差12例;優(yōu)良率為85%，總有效率為95.7%，效果以3～6個(gè)月為佳，療效呈緩慢、持續(xù)、穩(wěn)定的過程。本組術(shù)后無不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腰椎間盤突出癥目前主要采取傳統(tǒng)保守療法、介入療法及手術(shù)等治療手段。保守治療適用于癥狀較輕的患者，臨床效果不穩(wěn)定，無法根治，易于復(fù)發(fā);手術(shù)治療效果肯定，但創(chuàng)傷較大，而且如何降低手術(shù)并發(fā)癥仍是目前需要探討的問題。微創(chuàng)介入手術(shù)具有療效確切、損傷小、恢復(fù)期短等優(yōu)點(diǎn)，但需要特殊器械，操作難度大，基層醫(yī)院較難普及，長期療效仍有待考證。膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥是常用的一種介入療法，其機(jī)理是利用膠原酶能分解膠原纖維作用，將膠原酶注入硬膜外腔，溶解突出椎間盤的膠原纖維，減輕或消除突出物對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫，以達(dá)到治療目的。本介入療法具有操作簡便、效果顯著、療程短、安全可靠等優(yōu)勢，逐漸為臨床廣泛應(yīng)用。

膠原酶化學(xué)溶解術(shù)有盤內(nèi)注射和盤外注射兩種給藥方法。盤外注射在國內(nèi)臨床應(yīng)用較廣泛，比盤內(nèi)更具有優(yōu)勢［2］，盤內(nèi)注射可出現(xiàn)術(shù)后椎間盤內(nèi)壓力短期增高而腰痛加重，繼發(fā)性椎間盤、椎間孔狹窄和加速退行性變等，且對多節(jié)段突出的椎間盤無法一次性給藥。經(jīng)骶裂孔穿刺硬膜外前間隙置管給藥，在X線機(jī)監(jiān)視引導(dǎo)下調(diào)節(jié)硬膜外導(dǎo)管的位置，根據(jù)多節(jié)段腰椎間盤突出的部位連續(xù)多次給藥注射，使突出物與藥液充分浸泡，利于溶解;骶裂孔穿刺針不與硬脊膜成直角，且與之有一定的距離，不易損傷硬脊膜囊，安全性更高。

嚴(yán)格掌握膠原酶溶解術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證至關(guān)重要，對黃韌帶肥厚鈣化及小關(guān)節(jié)肥大增生等骨性所致的側(cè)隱窩或椎管狹窄的患者是絕對禁忌證［3］。熟練掌握操作技術(shù)和操作規(guī)程是提高臨床療效和避免并發(fā)癥的保證，若操作不當(dāng)而穿破硬脊膜致膠原酶進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔則引起嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者癱瘓［4］;在X線機(jī)監(jiān)視下仔細(xì)觀察對比劑位于硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，盡管已確認(rèn)在硬膜外腔，仍需要進(jìn)行延遲性脊髓麻醉試驗(yàn)，即用2%利多卡因2 mL加生理鹽水2 mL混合注入硬膜外腔后觀察20 min，如出現(xiàn)麻醉征象絕不能注入膠原酶。近年來有學(xué)者提出了有關(guān)腰椎間盤突出癥介入治療的規(guī)范化措施［5］，要求術(shù)者具備高度的責(zé)任心和熟練的技術(shù)。圍術(shù)期的處理是療效的關(guān)鍵，特別是術(shù)后絕對臥床6～8 h，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動或劇烈運(yùn)動，以達(dá)到遠(yuǎn)期療效。

總之，只要嚴(yán)格掌握膠原酶溶解術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，熟練掌握操作技術(shù)和操作規(guī)程，經(jīng)骶裂孔穿刺硬膜外前間隙置管介入膠原酶溶解術(shù)是一種效價(jià)比高的介入療法，安全可靠，值得推廣。

［1］ 楊慧林，唐天駟.腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄?？蒲杏憰o(jì)要［J］.中華骨科雜志，1994，14(1):60－62.

［2］ 李再寶，張?jiān)?側(cè)方置管注射膠原酶治療頸椎間盤突出癥24例［J］.頸腰痛雜志，2003，24(6):364－365.

［3］ 趙世平，柳建軍，薄進(jìn)保.腰椎間盤突出癥膠原酶盤外溶解治療的臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(17):356－357.

［4］ 王 文，劉延青，劉建英.膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥3700例遠(yuǎn)期隨訪［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(5):288－291.

［5］ 吳智群，王執(zhí)民，姜永美.臭氧結(jié)合膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23(5):669－673.