莫景木

(廣西壯族自治區(qū)骨傷醫(yī)院，南寧市 530012)

下肢深靜脈血栓形成(deep vouns thrombosis，DVT)是骨科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥，是血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)的結(jié)果，可導(dǎo)致靜脈回流障礙，進而引起下肢靜脈型壞疽、肺栓塞甚至死亡。這個潛在的致殘或致命性的疾病已被公認(rèn)為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥［1，2］，常發(fā)生在高齡患者術(shù)后及康復(fù)的過程中。關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國開展迅速，年手術(shù)量逐年增長，手術(shù)可造成血管壁內(nèi)皮損傷、靜脈血流停滯、血液高凝狀態(tài)，這些與靜脈血栓形成有密切關(guān)系的因素在圍手術(shù)期均可能存在，如不采取任何有效的預(yù)防措施，將有很高的DVT發(fā)生率。據(jù)第七屆美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)報道，骨科全髖關(guān)節(jié)置換中DVT總發(fā)生率約為42% ～57%，近端DVT發(fā)生率為18% ～36%，致命性肺血栓栓塞癥發(fā)生率為0.1% ～2.0%;在全膝關(guān)節(jié)置換中DVT總發(fā)生率約為41% ～85%，近端DV T發(fā)生率為5% ～22%，致命性肺血栓栓塞癥發(fā)生率為0.1% ～1.7%。由于絕大多數(shù)深靜脈血栓形成尤其是微血栓形成臨床上無明顯癥狀，難以被臨床醫(yī)師所發(fā)現(xiàn)，沒有及早加以防治。因此，對高?；颊叩娘L(fēng)險因素加以識別并提供可靠的預(yù)防性治療，減少術(shù)后深靜脈血栓形成造成的嚴(yán)重危害，已成為全球醫(yī)務(wù)界的共識。國內(nèi)外近年來對下肢深靜脈血栓形成及預(yù)防方面陸續(xù)有報道，現(xiàn)將關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及預(yù)防研究進展綜述如下。

1 DVT形成的原因

Virchow提出三聯(lián)征［3］，為血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致了凝血通路的紊亂而造成了DVT的形成。

1.1 靜脈血流淤滯 髖、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病損，需行人工關(guān)節(jié)置換的患者多屬老年人，術(shù)前多因患髖膝疾病已明顯減少下肢活動甚至長期臥床，加之由于心肺及靜脈瓣膜功能減退或器質(zhì)性疾病，使胸腔負壓減少，心輸出量減少，以上因素均使下肢血流處于相對回流減慢處于緩滯狀態(tài);加上患者在受傷及接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時，還會因制動、麻醉等醫(yī)源性因素，使肢體處于被動體位，使血流減速，還有因關(guān)節(jié)置換時，術(shù)中需要把肢體過度旋轉(zhuǎn)，使用止血帶，使其局部血液滯流。以上諸多因素均使血液中細胞滯留于血管壁，從而導(dǎo)致深靜脈血栓形成［4］。

1.2 血液高凝狀態(tài) 血液組成成分改變以及血液處于高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的重要因素。引起血液成分改變使血液凝固性增高因素很多，對髖膝關(guān)節(jié)置換患者來說，一方面與手術(shù)有關(guān)，手術(shù)應(yīng)激可使血小板增高，黏附性增強;手術(shù)造成的失血、脫水導(dǎo)致血液濃縮，血細胞相對增多;另一方面與患者自身因素及合并的疾病狀態(tài)有關(guān)，如高齡、肥胖、吸煙、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏癥等，均可使機體處于一種高凝狀態(tài)而誘發(fā)DVT［5～7］。

1.3 靜脈內(nèi)膜損傷 正常血管內(nèi)皮細胞具有抗凝和促凝兩方面的作用。血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障，內(nèi)膜的損傷可以釋放凝血因子Ⅲ及其他組織因子，啟動外源性凝血系統(tǒng)，凝血酶原被激活，繼而血小板和纖維蛋白并和其他以紅細胞為主的各種血細胞共同形成凝血塊，導(dǎo)致血栓形成。所以當(dāng)血管壁內(nèi)膜損傷時，內(nèi)皮細胞的功能由抗凝變成促凝。在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中除引起鄰近血管的直接損傷外，血管的間接損傷常起主要作用，其主要由術(shù)中粗暴搬腿、牽拉、骨水泥的熱效應(yīng)、繼發(fā)感染及血腫壓迫等引起。

2 DVT形成的診斷

2.1 癥狀和體征 臨床上約50% ～80%的DVT可無臨床表現(xiàn)，血栓形成后，血栓遠側(cè)靜脈回流受阻，使小靜脈淤血缺氧，滲透性增加，壓力升高。表現(xiàn)為低熱、患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛、活動后加重，下肢淺表靜脈曲張，心率加快;血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色、皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，影響生活及工作，甚至導(dǎo)致下肢靜脈壞疽、肺栓塞致死。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征(直腿伸踝試驗)和Neuhofs征(壓迫腓腸肌試驗)陽性。

2.2 輔助檢查 目前主要的檢查的方法有:①靜脈造影檢查這一直被認(rèn)為是診斷 DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8，9］，上行性靜脈造影是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后高危人群中檢查無癥狀和非閉塞性靜脈血栓的最可靠和敏感的方法，但有可能發(fā)生過敏反應(yīng)和造影劑引起的血栓以及穿刺部位的不適;②螺旋CT靜脈造影(CTV)屬非創(chuàng)傷性檢查，是近年出現(xiàn)的新的DVT檢查方法，CTV能夠明確病變性質(zhì)、范圍和程度，其操作方便，病人無痛苦，分辨率高;③彩色多普勒超聲檢查:是無創(chuàng)診斷技術(shù)，其操作方便，病人無痛苦，通過觀察靜脈管腔、血流圖像以及血流方向進行分析診斷，對下肢靜脈血栓有高敏感性和特異性［10，11］，而且安全、簡便、快速，無禁忌證和副作用，可以反復(fù)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段，是目前最理想的診斷DVT的方法;④放射性核素血管掃描(RDV)檢查:利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價值的無創(chuàng)檢查。

3 DVT的預(yù)防性治療

早期重視預(yù)防是防止下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的關(guān)鍵，目前的預(yù)防方法通常包括基礎(chǔ)預(yù)防、機械及藥物預(yù)防。

3.1 基本預(yù)防措施 術(shù)后抬高患肢促進靜脈回流，使下肢高于心臟水平面;加強膝、踝關(guān)節(jié)的主動和被動活動及股四頭肌等長收縮運動，鼓勵患者盡早進行功能鍛煉，促進靜脈回流，減輕血液淤滯;逐日延長活動時間及增加活動幅度。沈慧勇等［12］觀察全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期主動規(guī)律的鍛煉可有效地預(yù)防深靜脈血栓形成，指導(dǎo)患者于術(shù)后早期(2～5 h)開始進行主動規(guī)律鍛煉，行跖趾關(guān)節(jié)伸屈，術(shù)后1～2 d雙側(cè)踝關(guān)節(jié)運動，術(shù)后3～7 d股四頭肌等長收縮運動，術(shù)后8～14 d在以上的基礎(chǔ)上根據(jù)個人情況適當(dāng)加大運動量，對患者不使用任何抗凝藥，術(shù)后12 d經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)81例(92髖)行全髖關(guān)節(jié)置換患者，僅有4例發(fā)生DVT，發(fā)生率為4.94%。

3.2 機械預(yù)防治療 目前比較流行的足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪等機械預(yù)防，以及下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器(CPM)促進下肢血液循環(huán)，均能降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率。其中利用間斷充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression，IPC)預(yù)防 DVT 的發(fā)生較為理想［13］，充氣加壓裝置能增加靜脈血流速度175% ～366%，臨床應(yīng)用最為普遍，利用其對肢體產(chǎn)生周期性壓力來達到改善靜脈回流、預(yù)防DVT形成是目前用來防止DVT發(fā)生的主要方法之一。用充氣加壓泵周期性加壓設(shè)備可顯著提高靜脈血流速度和流量，增加血管壁剪切力，有效改善血流淤滯;預(yù)防凝血因子聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成。高鳳等［13］將512例需要臥床時間超過1周以上的患者分為觀察組與對照組，每組256例，觀察組應(yīng)用氣壓治療儀，每天1次，治療時間每次20分鐘，每15天為一個療程，對照組囑家屬手工按摩病人雙下肢及活動足關(guān)節(jié)等常規(guī)護理方法，結(jié)果兩組治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。環(huán)抱捏擠按摩法按摩擠壓患側(cè)下肢，模擬下肢肌肉泵促進靜脈血液回心的原理，每隔 2～3 h按摩 1次，每次按摩10～30 min，持續(xù)時間約半月左右。陰彥林等［14］臨床共實施操作30例，無1例發(fā)生DVT，該方法具有操作簡單、易學(xué)有效、成本較低、隨時可展開治療等優(yōu)點，建議所有患者術(shù)后回病房即開始由護理人員行患側(cè)下肢的環(huán)抱捏擠按摩。

3.3 藥物預(yù)防治療 骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率很高，但沒有得到足夠的重視，很多醫(yī)生對術(shù)前預(yù)防性用藥認(rèn)識不足，總認(rèn)為抗栓藥會增加術(shù)中術(shù)后出血，增加病人的費用，卻沒有考慮大手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓所帶來的高額費用，而且可能造成嚴(yán)重的后果。

3.3.1 骨科大手術(shù)后DVT的藥物預(yù)防 目前藥物預(yù)防通常有下列三種方法［15］(選其中之一)，①低分子肝素:低分子肝素能促進t-PA的釋放，發(fā)揮纖溶作用;能與血管內(nèi)皮細胞結(jié)合，保護內(nèi)皮細胞，可顯著降低術(shù)后DVT發(fā)生率，術(shù)前12 h或術(shù)后12～24 h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h)開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6 h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，李寶鋒等［16］、陳東峰等［17］報告表明應(yīng)用低分子肝素能明顯減少骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率。②維生素K拮抗劑:術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，目前臨床最常用的產(chǎn)品是華法林，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio，INR)在2.0 ～2.5，勿超過3.0。上述任選一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7～10 d。③戊聚糖鈉:戊聚糖鈉是第一個純化學(xué)合成的抗栓藥物，是第一個Ⅹa因子選擇性抑制藥物，該藥國內(nèi)尚未上市，用法是2.5 mg，術(shù)后6～8 h開始應(yīng)用，最主要的副作用是嚴(yán)重出血。決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計數(shù)的情況。應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，須根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，或請血液科等相關(guān)科室會診，及時處理。除上述三種常用藥外，現(xiàn)有新藥利伐沙班，可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子;而肝素則需要有抗凝血酶Ⅲ才能發(fā)揮作用，且對凝血酶原復(fù)合物中的Ⅹa因子無效。研究表明利伐沙班與依諾肝素相比，在全髖和全膝關(guān)節(jié)置換后，利伐沙班是較經(jīng)濟且更加有效。作為Ⅹa因子直接抑制劑，小分子口服藥物利伐沙班具有明顯的藥代動力學(xué)及藥效動力學(xué)改變，目前正在臨床試驗階段，試驗結(jié)果顯示，利伐沙班的主要療效發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)治療相似，其危險并不增加。利伐沙班治療劑量為每日1次10 mg，有望能夠取代傳統(tǒng)抗凝藥物。因抗凝藥物有出血、頻繁監(jiān)測等原因致使臨床使用受限，利伐沙班與常用藥物及食物間的相互作用很小，無需調(diào)整劑量和監(jiān)測凝血功能，可在任何年齡、性別、體重的患者中以固定劑量使用，對預(yù)防髖膝人工關(guān)節(jié)術(shù)后DVT的發(fā)生有很好的發(fā)展前景［18，19］。

3.3.2 中藥預(yù)防 國內(nèi)文獻顯示多種中藥對預(yù)防人工關(guān)節(jié)術(shù)后DVT的形成有良好的效果且安全性好，其中徐生根等［20］用中藥加減復(fù)方對17例骨科大手術(shù)患者進行藥物預(yù)防干預(yù)，并與不用藥預(yù)防組對照;梅漢堯等［21］在60例全髖置換術(shù)前3 d至術(shù)后10 d每天靜脈滴注丹參注射液20 mL，用藥期間每周監(jiān)測2次血常規(guī)、凝血功能等，并與不用藥預(yù)防組對照;饒耀劍等［22］為了觀察黃芪注射液對全髖置換術(shù)血液流變學(xué)指標(biāo)影響及對下肢靜脈血栓的預(yù)防作用，將96例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機分為兩組，治療組用黃芪注射液，對照組采用同等劑量生理鹽水，對其療效進行了臨床對照觀察，均發(fā)現(xiàn)兩組血栓形成情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)?，F(xiàn)代藥理研究證明［23，24］，當(dāng)歸有較強的抗凝血和抗血栓作用，當(dāng)歸多糖及其硫酸酯可顯著延長凝血時間，縮短出血時間，顯著延長凝血酶時間和活化部分凝血活酶時間，其抗凝血作用主要是影響內(nèi)源性凝血系統(tǒng);川芎能減低血小板表面活性，抑制血小板的聚集，可預(yù)防血栓形成;桃仁和紅花均能抑制血小板聚集和增加纖溶，有抗凝和較弱的溶血作用，對血流阻滯血行障礙有改善作用。

3.4 聯(lián)合預(yù)防措施 低分子肝素能顯著降低DVT的發(fā)生率，但卻增加出血的危險，機械措施預(yù)防DVT可獲得與應(yīng)用低分子肝素同樣的療效但并發(fā)癥卻較少。因此，藥物預(yù)防和機械預(yù)防的聯(lián)合使用為國內(nèi)外推薦使用。陳東峰等［17］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用低分子肝素且在麻醉前使用間歇充氣加壓裝置的預(yù)防效果并不比術(shù)后使用低分子肝素且麻醉前使用間歇充氣加壓裝置的預(yù)防效果好，并且前者增加了患者圍手術(shù)期出血量。安欣［25］采用低分子肝素鈉+足底和小腿靜脈泵，并行早期活動和功能鍛煉等綜合措施預(yù)防下肢DVT的發(fā)生，24例中僅1例術(shù)后發(fā)生血栓，認(rèn)為術(shù)后預(yù)防DVT的發(fā)生，提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識是關(guān)鍵。

4 展望

隨著關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)提高，手術(shù)時間縮短，以及臨床醫(yī)師的重視，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率已有所降低。從眾多的文獻報道可以看出，DVT作為常見病、多發(fā)病已經(jīng)引起人們的高度重視。如何早期進行DVT普及性的預(yù)防性治療，在源頭上防止DVT的發(fā)生或者極度地減少DVT的發(fā)生，已成為一個重要的問題。隨著細胞生物學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，外科技術(shù)的提高及相關(guān)學(xué)科的崛起，能夠進一步的認(rèn)識和掌握骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)病機制、流行病學(xué)、診斷、預(yù)防及合理應(yīng)用藥物治療，為臨床治療提供指導(dǎo)，并尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將是今后研究的方向。

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