毛國(guó)昌 藺 覓 全俊杰 楊奕芳

(內(nèi)蒙古自治區(qū)達(dá)拉特旗人民醫(yī)院外一科，鄂爾多斯市 014300)

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的成熟，外科醫(yī)師將腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于脾臟外科，1991年澳大利亞里斯本皇家醫(yī)院成功完成第一例腹腔鏡脾切除術(shù)，1994年山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胡三元、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院仇明等先后在國(guó)內(nèi)開(kāi)展。隨后的十幾年中，腹腔鏡脾切除手術(shù)在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼開(kāi)展，但主要應(yīng)用于需要行脾臟切除的血液病、脾臟良性腫瘤、門(mén)脈高壓癥脾臟腫大等。外傷性脾破裂腹腔鏡切除術(shù)由于腹腔內(nèi)積血造成術(shù)野不清［1］，術(shù)中顯露困難，處理脾蒂時(shí)易發(fā)生大出血，止血困難，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖腹，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，所以存在很大挑戰(zhàn)性和風(fēng)險(xiǎn)，使其發(fā)展受到了一定程度的限制。然而，近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的不斷提高，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，外傷性脾破裂腹腔鏡脾切除受到了越來(lái)越多的關(guān)注。我院自2006年3月至2011年2月共完成了18例外傷性脾破裂腹腔鏡脾切除術(shù)，均取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組18例中男15例，女3例。年齡18～56歲，平均36.7歲。交通事故傷12例，刀刺傷2例，擠壓傷4例，均為急性脾破裂。術(shù)前診斷主要依據(jù)患者的腹部外傷史、臨床表現(xiàn)、腹部B超、CT檢查及診斷性腹腔穿刺等方法確診。本組18例均有明顯腹部外傷史，查體示腹肌緊張，上腹部壓痛、反跳痛，腹腔穿刺抽出不凝血，術(shù)前均經(jīng)腹部B超及CT檢查診斷為脾破裂，腹腔積血。脾損傷程度依據(jù)第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2000年，天津):Ⅰ級(jí):脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm;Ⅱ級(jí):脾裂傷總長(zhǎng)度＞5.0 cm，深度＞1.0 cm，但脾門(mén)未累及，或脾段血管受損;Ⅲ級(jí):脾破裂傷及脾門(mén)部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損;Ⅳ級(jí):脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。本組病例損傷程度Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)6例。術(shù)前11例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(收縮壓≥90 mmHg);7例經(jīng)補(bǔ)液和輸懸浮紅細(xì)胞2～6個(gè)單位后，血流動(dòng)力學(xué)基本保持穩(wěn)定。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)病情進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查，以判斷脾臟損傷程度及有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生;建立通暢可靠的靜脈通道，補(bǔ)充血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使收縮壓保持在90 mmHg以上;備血，并做好緊急開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦術(shù)中出現(xiàn)不可控制的出血，能夠及時(shí)輸血并在最短時(shí)間內(nèi)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;良好的手術(shù)器械是決定手術(shù)成功的重要因素之一，超聲刀是主要的分離器械，可安全有效地閉合較粗大的脾門(mén)血管，性能完好的沖洗吸引器對(duì)脾破裂手術(shù)有重要意義，合成血管夾較鈦夾更為安全可靠，三葉扇形鉗可避免術(shù)中搬動(dòng)脾臟時(shí)的人為損傷，對(duì)于術(shù)野的顯露更為有效;術(shù)者應(yīng)具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧，如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，處理脾門(mén)技術(shù)不熟練，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使脾臟離斷前術(shù)中出血過(guò)多，或術(shù)中損傷血管。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取右斜臥位行氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。建立CO2氣腹，壓力為12～14 mmHg，常規(guī)采用四孔法:臍上緣10 mm戳卡作為觀察孔，左側(cè)腋中線10 mm戳孔作為主操作孔，腋前線肋緣下5 mm戳孔作為第一輔助操作孔，劍突下5 mm戳卡作為第二輔助操作孔。術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于對(duì)側(cè)。手術(shù)操作步驟:①腹腔探查:使用30°腹腔鏡，進(jìn)鏡后先探查全腹腔，吸盡腹腔內(nèi)積血，檢查腹腔臟器有無(wú)損傷。②離斷脾結(jié)腸韌帶:向上托起脾臟，顯露脾下極，用超聲刀近脾臟離斷脾結(jié)腸韌帶及部分脾下極血管。③處理脾腎韌帶及脾膈韌帶:用三葉扇形鉗向內(nèi)側(cè)牽拉脾臟，使脾腎韌帶形成一定的張力，超聲刀逐步離斷脾腎韌帶，之后分離脾膈韌帶，如較困難，可在手術(shù)最后分離脾膈韌帶。④離斷脾胃韌帶:將脾臟向外側(cè)牽拉，胃向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露脾胃韌帶，用超聲刀予以離斷，胃短血管近胃?jìng)?cè)斷端輔以血管夾夾閉。⑤處理脾蒂:向上托起脾臟，顯露脾蒂，沿脾門(mén)自下而上分離脾動(dòng)靜脈的分支血管(即二級(jí)脾蒂)，近端用血管夾夾閉，超聲刀切斷，至此完成脾切除。⑥取出脾臟:將切除的脾臟裝入無(wú)菌塑料袋，擴(kuò)大主操作孔至2～3 cm，提出塑料袋口，用有齒卵圓鉗或剪刀將脾臟分解成小塊后取出。⑦放置引流管:重新建立氣腹，置入腔鏡，沖洗脾窩，仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無(wú)滲血，脾窩常規(guī)放置一根引流管，各戳孔切口用絲線縫合，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

本組18例腹腔鏡脾切除術(shù)均手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)中死亡。手術(shù)時(shí)間90～160 min，平均110 min。術(shù)中出血200～1 200 mL，平均450 mL。全部病人術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后均無(wú)繼發(fā)感染、再出血等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后2～3 d肛門(mén)排氣，后拔除胃管開(kāi)始進(jìn)食，術(shù)后腹腔引流血液量約200～400 mL，3～4 d拔除腹腔引流管，術(shù)后8～9 d切口Ⅰ期愈合，拆除縫線，痊愈出院。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的掌握 一般而言，影像學(xué)檢查提示Ⅲ級(jí)以?xún)?nèi)的脾臟損傷才有施行腹腔鏡手術(shù)的機(jī)會(huì)［2］，因此，只要患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重低血壓，我們都要進(jìn)行較詳細(xì)的影像學(xué)檢查，以判斷損傷程度，決定是否適合行腹腔鏡脾切除手術(shù)。腹腔鏡脾切除術(shù)病例適應(yīng)證的把握十分重要［3］，我們選擇病例的適應(yīng)證為:①病人入院時(shí)生命體征相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重低血壓，或經(jīng)補(bǔ)充血容量后血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定;②無(wú)其他器官和系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥;③無(wú)嚴(yán)重的胸部外傷(多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑氐?、無(wú)脊柱骨盆四肢骨折，不影響術(shù)中體位的選擇及變換。

3.2 病人體位的選擇 良好的體位有助于術(shù)野的顯露和手術(shù)操作，右斜臥位時(shí)，易于將脾臟向前方托起，以利進(jìn)入脾臟后方進(jìn)行操作。而且胰尾特別是其上、下緣比仰臥位手術(shù)容易暴露，雖然右側(cè)臥位時(shí)，由于重力作用使脾臟滑向前方，比右斜臥位更易顯露，但右側(cè)臥位時(shí)因左髂棘、左髖關(guān)節(jié)位置較高而影響主操作孔器械的操作，所以我們更趨向于右斜臥位。

3.3 脾蒂的處理 腹腔鏡脾切除手術(shù)的關(guān)鍵是脾蒂的處理，脾蒂處理不善，造成術(shù)中大出血，是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹最常見(jiàn)的原因之一［4］。一般認(rèn)為脾血管在分出胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈后即分為支配脾臟上半部及下半部的脾上、下極支，即二級(jí)脾蒂，它們又各自分出3～5個(gè)分支至脾臟上下極。多數(shù)學(xué)者將脾蒂分為分支型和主干型，分支型占70%，其特點(diǎn)是:脾動(dòng)脈干相對(duì)較短，分支動(dòng)脈長(zhǎng);主干型占30%，其特點(diǎn)為脾動(dòng)脈主干在脾門(mén)附近分成數(shù)個(gè)短的終末動(dòng)脈，這些分支數(shù)量少且粗短。如果脾蒂寬度占脾內(nèi)側(cè)表面的25%～33%，提示可能為主干型，如果脾蒂寬度占脾內(nèi)側(cè)表面的75%以上，提示可能為分支型［5］。根據(jù)以上解剖特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者提出了腹腔鏡原位二級(jí)脾蒂離斷法，即根據(jù)脾蒂的位置，將脾血管主干定為一級(jí)脾蒂，支配脾葉的血管為二級(jí)脾蒂。脾蒂大塊結(jié)扎離斷稱(chēng)為一級(jí)脾蒂離斷法，二級(jí)脾蒂分別結(jié)扎離斷稱(chēng)為二級(jí)脾蒂離斷法，認(rèn)為由于腹腔鏡的放大作用，可較易分出脾蒂的二級(jí)血管分支并進(jìn)行離斷，而且二級(jí)脾蒂離斷可減少血管牽拉和內(nèi)膜損傷，降低術(shù)后脾靜脈、門(mén)靜脈血栓及脾熱發(fā)生率［6，7］。本組18例患者采用二級(jí)脾蒂離斷法均獲得成功。我們?cè)谛g(shù)中由下至上，由淺入深，靠近脾臟逐次分離脾動(dòng)、靜脈二級(jí)血管分支，血管近端輔以血管夾夾閉，然后超聲刀離斷。分離脾蒂血管時(shí)應(yīng)小心、細(xì)致，沿脾葉血管間分離，以免撕破血管，導(dǎo)致出血，影響術(shù)區(qū)顯露，因胰尾緊靠脾門(mén)，解剖時(shí)應(yīng)先盡量貼近脾臟分離，以免損傷胰尾，造成胰漏。血管壁如有損傷出血，可用紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)，稍減緩出血速度，再用吸引器幫助顯露術(shù)野，右手持鉗迅速準(zhǔn)確地分離出血點(diǎn)近端的血管后夾閉。如為脾門(mén)血管損傷，出血速度過(guò)快，可用鈦夾暫時(shí)夾閉以控制出血，然后仔細(xì)解剖出近端血管并從容處理。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟損傷嚴(yán)重，出血短時(shí)間內(nèi)難以控制，則應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

綜上所述，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)及相應(yīng)的腹腔鏡器械，腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂是安全的、可行的。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步減少，手術(shù)的安全性也會(huì)進(jìn)一步提高。腹腔鏡脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、下床時(shí)間早、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展方向，因而具有良好的發(fā)展前景。

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