韋仁匾

(廣西河池市第一人民醫(yī)院泌尿外科，宜州市 546300)

2007年6月至2010年12月，我院應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石85例，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者85例，其中男48例，女37例，年齡16～65歲，平均36.5歲。左側(cè)36例，右側(cè)44例，雙側(cè)5例;中段28例，下段57例，單發(fā)80例，多發(fā)5例。結(jié)石直徑0.8～1.5cm，平均1.1cm。并發(fā)輸尿管息肉6例，合并高血壓5例，糖尿病4例。所有患者術(shù)前行X線腹部平片、靜脈尿路造影、超聲檢查和泌尿系CT掃描與三維重建等檢查，結(jié)果均顯示輸尿管結(jié)石伴不同程度的腎積水。這些患者中，24例曾于術(shù)前行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)碎石失敗。

1.2 手術(shù)器械 手術(shù)器械為WOLF 8/9.8輸尿管硬鏡、MMC液壓泵、OLYMPUS攝像系統(tǒng)、瑞士EMS氣壓彈道碎石機(第三代)及碎石探桿等。

1.3 手術(shù)方法 在連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或靜脈復(fù)合麻醉下，取截石位。往尿道內(nèi)插入F8～10號導(dǎo)尿管作為引流管，以減輕膀胱壓力。接著在直視下經(jīng)尿道置入WOLF8/9.8輸尿管硬鏡進入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，插入一根斑馬導(dǎo)絲。然后，沿著導(dǎo)絲將輸尿管鏡盡量靠近輸尿管開口，利用液壓灌注泵壓力擴開輸尿管開口，同時將鏡體沿軸線旋轉(zhuǎn)90°～180°逆行插入輸尿管。鏡體進入輸尿管后，回復(fù)中立位，并調(diào)小灌注速度，在輸尿管鏡直視下沿著導(dǎo)絲緩慢推至結(jié)石部位。見到結(jié)石后，將沖擊桿對準結(jié)石中部，連接上氣壓彈道碎石機，氣壓控制在2.0～3.0 kPa，采用連續(xù)脈沖方式將結(jié)石擊碎至直徑為2～3 mm，使用異物鉗將結(jié)石碎片取出。若遇到結(jié)石周圍黏膜肉芽組織形成，先處理顯露出的結(jié)石，再碎石。術(shù)中保持低壓沖洗，以防結(jié)石上移，碎石后退鏡時可適當調(diào)整水壓，并輔以體位(頭高腳低)，以利用水壓將殘余的細小結(jié)石沖入膀胱。術(shù)后常規(guī)留置F5～F7雙“J”管2～4周，抗感染治療3～5 d，加口服坦洛新緩釋片0.2 mg，1次/d。術(shù)后第5天及術(shù)后4周復(fù)查腎－輸尿管－膀胱(KUB)平片，了解碎石及排石情況。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間18～60min，平均35min，術(shù)后平均住院時間7 d。所有患者術(shù)后均有不同程度血尿，1～3 d后自愈。術(shù)后隨訪3～12個月，無輸尿管狹窄或結(jié)石再嵌頓發(fā)生，腎積水明顯改善。術(shù)后第5天復(fù)查，碎石成功79例，其中中段結(jié)石24例，下段結(jié)石55例;術(shù)后4周復(fù)查，成功碎石的患者結(jié)石排盡。碎石失敗6例，其中2例因逆行安置斑馬導(dǎo)絲失敗，入鏡困難以致輸尿管壁損傷，改行開放性手術(shù);其余4例因出現(xiàn)結(jié)石上移至腎盂，于術(shù)中安置雙J管，術(shù)后行ESWL，4周后復(fù)查KUB或超聲檢查，結(jié)果顯示碎石成功。

并發(fā)輸尿管息肉的6例，使用鍔嘴鉗夾出后，標本常規(guī)送病理檢查，結(jié)果為炎性息肉5例，纖維性息肉1例。術(shù)中出現(xiàn)輸尿管膿性液分泌物2例，予置入F6輸尿管導(dǎo)管引流3～7 d，液體變清后重新手術(shù)。其中1例于術(shù)后發(fā)熱1 d，體溫達39.5℃，靜脈使用抗生素5 d后病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中1例為輸尿管穿孔，1例為輸尿管壁損傷，2例為假道形成。

3 討 論

腔道泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展為輸尿管結(jié)石的治療提供了廣闊的前景，腔鏡技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，目前95%～98%輸尿管結(jié)石患者無需開放手術(shù)治療［1］。氣壓彈道碎石技術(shù)是20世紀90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石新技術(shù)，其原理是用壓縮氣體產(chǎn)生能量驅(qū)動碎石機手柄的子彈，子彈高速往返運動時撞擊探針，探針沖擊結(jié)石，而產(chǎn)生粉碎結(jié)石效果，其能量轉(zhuǎn)換無電能，很少產(chǎn)生熱能，且沖擊前后振幅不超過2 mm，對黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，無長期影響。該方法是一種安全、高效、無熱損傷、簡單易行的碎石方法，是目前較理想的腔內(nèi)碎石方法［2］。

目前認為，輸尿管鏡在處理輸尿管結(jié)石中具有不可代替的地位，尤其遠端輸尿管結(jié)石治療［3］。其適應(yīng)證為:①中下段輸尿管結(jié)石;②EWLS手術(shù)失敗后的輸尿管上段結(jié)石;③EWLS術(shù)后產(chǎn)生的“石街”;④結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤;⑤X線透光的輸尿管上段結(jié)石［4］。輸尿管鏡氣壓彈道碎石，較ESWL具有更高的碎石成功率和結(jié)石排盡率。本文使用該方法治療85例中下段輸尿管結(jié)石患者，碎石取石成功率達92.9%，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

我們的體會是:成功置入輸尿鏡是手術(shù)成功的關(guān)鍵，熟練掌握操作方法是減少并發(fā)癥的重點。因此，在治療過程中必須嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作規(guī)程;入鏡時可選用直接進鏡，一般可于輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下入鏡;術(shù)中采用輸尿管導(dǎo)管為引導(dǎo)進鏡，可引流灌注液，輸尿管內(nèi)的出血、渾濁的尿液及膿液也會隨之流出，使視野更清晰;仔細輕柔的操作可減少術(shù)中出血，減輕對壁間黏膜的損傷;入鏡過程中，嚴格控制水壓，保持視野清晰即可，以防止結(jié)石發(fā)生上移，對于輸尿管中段結(jié)石，甚至無需灌注。入鏡后明確第三、第二狹窄標志，以避免過度用力致輸尿管穿孔，且始終保持管腔在視野內(nèi)。結(jié)石被擊碎后，直徑＜5 mm的結(jié)石可通過輸尿管取石鉗或通過套石籃直接取出，直徑＜3 mm的結(jié)石無需取出，將輸尿管鏡置入碎石近端，邊退鏡邊灌注水壓，取出輸尿管鏡后結(jié)石也隨之排入膀胱，隨尿排出體外。對于嵌頓緊密的結(jié)石可先盡量擊碎再輔以頭高腳低的體位、沖洗并以取石鉗取出殘留結(jié)石。

碎石術(shù)后輸尿管黏膜均有不同程度的水腫、出血或黏膜剝脫，有時結(jié)石碎片堆積在一起或形成“石街”，造成梗阻而影響腎功能，繼發(fā)感染，所以術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置雙“J”管［5］。雙“J”管可起到引流、支撐作用，小結(jié)石可沿雙“J”管下滑，有助于結(jié)石排出。對于術(shù)后需再行ESWL治療的患者，更有必要留置雙“J”管。本文有4例因出現(xiàn)結(jié)石上移至腎盂，于術(shù)中安置雙J管，術(shù)后行ESWL，4周后復(fù)查顯示排石成功。

術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染因素包括:原有泌尿系感染未控制及結(jié)石內(nèi)包裹病原菌，手術(shù)導(dǎo)致不同程度輸尿管黏膜損傷，術(shù)中高壓灌注易導(dǎo)致尿外滲，淋巴管、胃竇部反流，使病原菌入血;術(shù)后引流不暢，尿路梗阻等也可導(dǎo)致感染［6］。對于合并感染患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用抗生素控制感染，并行尿培養(yǎng)與藥敏試驗，指導(dǎo)選擇敏感的抗生素;合并畏寒、發(fā)熱等癥狀者，應(yīng)輔行血細菌培養(yǎng)。感染控制不佳者，可予留置輸尿管導(dǎo)管引流，必要時行腎造瘺術(shù)。本文有2例于術(shù)中出現(xiàn)輸尿管膿性液分泌物，予置入F6輸尿管導(dǎo)管引流3～7 d，引流液變清，感染控制。其中1例于術(shù)后發(fā)熱1 d，體溫達39.5℃，靜脈使用抗生素5 d后病情好轉(zhuǎn)。

對于合并輸尿管息肉的患者，在逆行進鏡過程中，于結(jié)石下方可發(fā)現(xiàn)息肉，影響視野，妨礙操作，術(shù)中可使用鍔嘴鉗摘除或電刀燒灼。雖然楊占斌等［7］認為此方法可造成輸尿管黏膜損傷，但本文中6例患者于術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。此外，本文出現(xiàn)1例輸尿管壁損傷，與輸尿管狹窄有關(guān)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)，沿導(dǎo)絲置入輸尿管支架管(雙“J”管)通過損傷段輸尿管，必要時經(jīng)皮腎造瘺引流尿液。本組有1例于術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔，經(jīng)放置雙“J”管內(nèi)引流，4周后治愈。

輸尿管鏡術(shù)后往往出現(xiàn)不同程度的輸尿管黏膜充血、水腫，碎石過程可造成黏膜損傷，這些因素常引起的術(shù)后血尿，常于1～3 d自然緩解，一般無需應(yīng)用止血劑。

隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)具有損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點，是一種安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方法，值得臨床推廣。

［1］吳階平.泌尿外科學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:816.

［2］高 新，周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜［M］.廣州:廣東科技出版社，2007:111－113.

［3］劉新福，陳春延，霍偉棠.輸尿管鏡和體外沖擊波碎石術(shù)治療遠端輸尿管結(jié)石的療效與患者滿意度比較［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(3):310－312.

［4］那彥群，郭震華.實用泌尿外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:24－249.

［5］耗麗娜.輸尿管鏡醫(yī)源性損傷的防治［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(7):53－55.

［6］盧瑤華，吳志堅.輸尿管鏡碎石術(shù)后重癥感染的診治研究［J］.2008，23(2):150－151.

［7］楊占斌，汪小明，張 新，等.輸尿管鏡鈥激光碎石治療肉芽包裹輸尿管結(jié)石(附200例報告)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(1):17－18.