翁山耕 張 斌

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腔鏡微創(chuàng)外科、福建省腹部外科研究所，福州市 350005)

自1987年腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)成功開(kāi)展以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，手術(shù)范圍已由單一的膽囊切除術(shù)擴(kuò)展到普外科、肝膽外科、胸外科、婦科及泌尿外科等專業(yè)領(lǐng)域。本文就腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科中應(yīng)用的新進(jìn)展作一闡述。

1 腹腔鏡在膽道手術(shù)中的應(yīng)用

LC是最常見(jiàn)、最成熟的腹腔鏡手術(shù)。某些早期開(kāi)展LC的禁忌證，如癥狀發(fā)作48 h內(nèi)的急性期膽囊炎、膽囊萎縮、Mirizzi綜合征、合并膽管結(jié)石以及上腹部手術(shù)史等現(xiàn)已成為其適應(yīng)證。近年來(lái)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡－內(nèi)鏡外科學(xué)組制訂了LC指南，使手術(shù)更加規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的LC已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在此基礎(chǔ)上，新的技術(shù)不斷涌現(xiàn)。三孔或兩孔法“針式鏡”膽囊切除術(shù)已經(jīng)在全世界許多中心得到應(yīng)用，近年來(lái)經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)逐漸在臨床上應(yīng)用。

對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，作腹腔鏡下膽總管切開(kāi)利用術(shù)中膽道鏡取石尚有爭(zhēng)論。因?yàn)榛颊哂袃煞N選擇:一是一次腹腔鏡同時(shí)利用術(shù)中膽道鏡把膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石一起處理;二是先做經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)膽管取石再做腹腔鏡膽囊切除。這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。前者的好處是可把兩次手術(shù)并為一次完成，能很大程度地減少患者的痛苦，最大的優(yōu)點(diǎn)是保存了膽總管下端括約肌的功能;不足之處是患者術(shù)后可能需要帶T管出院，1個(gè)月后作T管造影或膽道鏡檢查后再拔管。而第二種選擇患者術(shù)后雖能很快出院，縮短了住院時(shí)間，而且不需要帶T管，但括約肌功能將永久地被破壞。但現(xiàn)在總的趨勢(shì)是傾向于膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石一并用腹腔鏡處理。目前，臨床上也有應(yīng)用腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法，這樣可以最大限度地發(fā)揮各自的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，避免了單一的十二指腸鏡、腹腔鏡或膽道鏡治療方式的不足，且術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，并能避免放置T管引流的并發(fā)癥。

此外，對(duì)于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，可聯(lián)合行腹腔鏡肝切除術(shù)。國(guó)內(nèi)的臨床研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石安全可行，可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的治療效果。

2 腹腔鏡技術(shù)在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用

自1991年Reich完成首例腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)以來(lái)，近二十年的經(jīng)驗(yàn)積累使得腹腔鏡肝切除術(shù)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前腔鏡手術(shù)可用于肝良惡性腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝囊腫切除、活體肝移植供體肝臟的切取等。

2.1 腹腔鏡肝切除術(shù)在肝良性腫瘤治療中的應(yīng)用 肝臟良性疾病是腹腔鏡肝切除術(shù)較理想的適應(yīng)證，肝良性實(shí)質(zhì)占位常見(jiàn)的有血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生及腺瘤等。肝良性囊性占位主要有肝棘球幼囊腫、肝單純囊腫、肝多發(fā)囊腫和多囊肝。肝良性疾病患者的肝臟質(zhì)地一般較好，術(shù)中能夠耐受較長(zhǎng)時(shí)間的血流阻斷及較大范圍的肝臟切除。吳碩東等對(duì)15例腹腔鏡下肝血管瘤切除患者進(jìn)行分析，認(rèn)為肝功能正常的患者行腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)是可行的。Descottes等對(duì)18個(gè)歐洲外科中心87例腹腔鏡肝良性腫瘤切除患者進(jìn)行分析，認(rèn)為直徑較小(≤5 cm)、位于肝表面和邊緣(例如左外葉Ⅱ、Ⅲ段或肝前方Ⅳ～Ⅵ段)的腫瘤適合腹腔鏡手術(shù)。王魯?shù)葓?bào)道復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所15例接受肝臟良性腫瘤病人行腹腔鏡下肝切除，其中肝囊腫9例和肝臟實(shí)質(zhì)腫瘤6例，包括肝孤立性大囊腫4例、多發(fā)囊腫4例、多囊肝1例、血管瘤3例、局灶性結(jié)節(jié)性增生1例、肝結(jié)核瘤1例、肝脂肪瘤1例。結(jié)果無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例，無(wú)輸血，平均手術(shù)時(shí)間88 min，無(wú)手術(shù)死亡。認(rèn)為對(duì)于肝臟良性腫瘤腹腔鏡下肝切除是安全的。胡海等對(duì)38例肝血管瘤患者行手術(shù)治療，其中14例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)，24例行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù)組)，血管瘤大部位于Ⅱ、Ⅲ段肝葉。結(jié)果顯示切肝時(shí)間腹腔鏡組長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)組;術(shù)后住院時(shí)間腹腔鏡組明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組;VAS評(píng)分顯示腹腔鏡組術(shù)后疼痛明顯較輕。結(jié)論認(rèn)為腹腔鏡肝切除較開(kāi)腹手術(shù)更具費(fèi)用效益，有很強(qiáng)的實(shí)用性。腹腔鏡肝切除術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于位置淺表的肝良性腫瘤。

2.2 腹腔鏡肝切除術(shù)在肝惡性腫瘤治療中的應(yīng)用 肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、原發(fā)性非上皮性肝臟惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝惡性腫瘤。惡性腫瘤肝切除術(shù)的指征與良性腫瘤相比，其特殊之處在于:①較多惡性腫瘤患者伴有肝硬化，手術(shù)耐受性降低，手術(shù)指征更嚴(yán)格;②轉(zhuǎn)移性腫瘤沒(méi)有腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，肝細(xì)胞癌未侵犯膈肌及鄰近臟器、無(wú)破裂出血，膽管細(xì)胞癌沒(méi)有不可切除的肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

LH的短期療效在以往的報(bào)道中是肯定的。國(guó)內(nèi)學(xué)者陳開(kāi)運(yùn)等報(bào)道對(duì)41例肝臟有轉(zhuǎn)移灶的患者行腹腔鏡下肝轉(zhuǎn)移瘤切除或射頻消融及125I粒子植入(綜合治療組)，并與同期的83例肝轉(zhuǎn)移癌行肝動(dòng)脈化療栓塞及全身化療患者進(jìn)行對(duì)比研究(對(duì)照組)。結(jié)果13例患者的18個(gè)邊緣轉(zhuǎn)移病灶行腹腔鏡切除，28例患者的59個(gè)轉(zhuǎn)移病灶位于第一、二肝門(mén)或靠近大血管僅行腹腔鏡下射頻消融及125I粒子植入。隨訪26～45個(gè)月，兩組相比緩解率、中位生存時(shí)間以及1、2、3年生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用射頻消融和125I粒子植入治療肝轉(zhuǎn)移癌安全、有效，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期有一定效果。陳小勛等分析了2002年1月至2007年12月86例肝癌患者的臨床資料，按手術(shù)方式不同分為腹腔鏡肝切除術(shù)組和開(kāi)腹肝切除術(shù)組，兩組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、止痛藥使用有顯著差異，但在手術(shù)時(shí)間、切除方式、總并發(fā)癥及1年和3年生存率、無(wú)瘤生存率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于LH發(fā)展時(shí)間較短，關(guān)于肝惡性腫瘤腹腔鏡肝切除的遠(yuǎn)期療效的報(bào)道較少。目前對(duì)于腹腔鏡肝切除應(yīng)用于肝惡性腫瘤的爭(zhēng)議很多，主要問(wèn)題集中在腫瘤的腹腔播散和穿刺點(diǎn)種植。

2.3 腹腔鏡肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用 肝膽管結(jié)石病可分為區(qū)域型、彌漫型和附加型三種類型。區(qū)域型肝膽管結(jié)石病的特點(diǎn)是結(jié)石和并存的肝膽管病變呈區(qū)域性分布，行規(guī)則性肝葉(段)切除可以達(dá)到治愈的目的，特別適合腹腔鏡手術(shù)。周新華等對(duì)20例左肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者行腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除術(shù)，結(jié)果表明腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石安全、可行;但是對(duì)彌漫型肝膽管結(jié)石病，尤其是合并膽汁性肝硬化和肝源行門(mén)靜脈高壓癥、肝門(mén)部膽管重度狹窄的患者，不適合行腹腔鏡手術(shù)。

2.4 腹腔鏡肝切除術(shù)在活體肝移植供體肝臟切取中的應(yīng)用 活體肝移植已經(jīng)在各個(gè)移植中心逐漸推廣和普及。開(kāi)腹條件下行活體供肝切取是一項(xiàng)相對(duì)安全的技術(shù)，但手術(shù)切口過(guò)大。2002年，Cherqui等首次報(bào)道了2例臨床腹腔鏡活體供肝肝左葉切取手術(shù)，開(kāi)辟了微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于肝移植手術(shù)的先河。隨后，Soubrane等報(bào)道了2001年至2005年16例成功的腹腔鏡活體供肝切取術(shù)，并與1998年至2004年的14例開(kāi)腹供肝切取的對(duì)照分析，結(jié)果顯示兩組所獲取供肝的解剖結(jié)構(gòu)(肝左動(dòng)脈和左肝管的數(shù)量)無(wú)差異。

3 腹腔鏡止血、分離器械的發(fā)展

近年來(lái)隨著腹腔鏡器械的不斷發(fā)展更新，鈦夾、Ligasure、超聲刀等器械的出現(xiàn)，為術(shù)者提供了完成LH的可能性。

腹腔鏡下肝切除難度較大，主要因素有以下幾個(gè)方面:①肝臟血運(yùn)非常豐富，切除時(shí)極易出血，術(shù)中難以有效控制。②暴露困難:由于trocar通道是固定的，其伸入腹腔的器械在操作時(shí)相對(duì)受限，不如開(kāi)腹手術(shù)操作靈巧、快捷;此外，由于腔鏡下?tīng)恳┞断鄬?duì)不完全，也增加了手術(shù)的難度。③肝靜脈血管壁薄，不易鉗夾及縫合，術(shù)中意外損傷較大分支時(shí)難以處理。因此，有效地控制出血是完成LH的關(guān)鍵。

超聲刀的應(yīng)用是腹腔鏡手術(shù)的一大進(jìn)步，它具有煙霧少、溫度低及止血效果好等優(yōu)點(diǎn)。超聲刀的主要作用是利用超聲振蕩作用致肝組織選擇性破壞、粉碎，其組織破壞范圍在1～2 mm半徑。其振蕩產(chǎn)生的刀頭“空洞化效應(yīng)”可以達(dá)到非常良好的組織分離效果。另外由于整個(gè)刀頭的工作過(guò)程沒(méi)有電流通過(guò)人體，所以可以避免以前使用傳統(tǒng)的電刀給人體帶來(lái)的電損傷。超聲刀因其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)取代了電凝、氬氣刀及高壓水刀等其他斷肝手段。值得注意的是，肝硬化患者由于肝組織增生及纖維化，肝臟分離切割較困難，有時(shí)即使高功率的超聲刀也難以震碎硬化的組織。因此，對(duì)肝硬化患者應(yīng)酌情使用超聲刀。

超聲吸引裝置(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)由振動(dòng)切割、灌注和吸引三部分組成。在接觸肝組織時(shí)，薄壁組織被搗碎，肝組織被分離，細(xì)胞碎片經(jīng)灌注的鹽水沖洗后再經(jīng)中空鈦管吸去。CUSA斷肝可以非常仔細(xì)地解剖出細(xì)小的血管，顯著減少手術(shù)的出血量、術(shù)中輸血量，且CUSA斷肝不需要阻斷肝臟血管，避免了肝臟的缺血和再灌注損傷，減少了術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。

腹腔鏡切割縫合器是腹腔鏡手術(shù)的一種常規(guī)器械，用于腹腔鏡下的多種手術(shù)。它不能用于較厚的肝組織的夾閉切割，多應(yīng)用于肝靜脈、肝動(dòng)脈分支、大的膽管等的切割和釘合。腹腔鏡切割縫合器的使用為術(shù)者完成LH提供了便利。

此外，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引入使外科醫(yī)生能以微創(chuàng)外科的方式表達(dá)開(kāi)腹手術(shù)的理念，進(jìn)而優(yōu)化腹腔鏡肝切除技術(shù)。借助達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的靈巧器械，外科醫(yī)生手部的震顫被濾除、手指的操作等比例縮小，從而可以進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)解剖和穩(wěn)定準(zhǔn)確的縫合操作，加上帶景深的三維視野以及手眼協(xié)調(diào)、舒適的操作界面，使外科醫(yī)生真正實(shí)現(xiàn)以開(kāi)腹的手術(shù)技術(shù)進(jìn)行復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)操作，大大地縮短了學(xué)習(xí)曲線。

4 總結(jié)

腹腔鏡肝切除切口小，各穿刺點(diǎn)共同長(zhǎng)度小于開(kāi)腹手術(shù)。由于肝切除的患者很多是惡性腫瘤，相當(dāng)一部分復(fù)發(fā)后要接受后續(xù)治療(例如再切除、射頻、酒精注射、插管等)，腹腔鏡手術(shù)后腹腔粘連少，為下次治療提供清晰的視野。此外，腹腔鏡手術(shù)保持完整的腹壁屏障，使腹壁血管回流通暢，減少腹水的產(chǎn)生，減少對(duì)膈肌的刺激，可以加快患者術(shù)后的恢復(fù)。隨著肝臟外科和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及相應(yīng)手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)必將會(huì)不斷進(jìn)步。