翁山耕 張 斌

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腔鏡微創(chuàng)外科、福建省腹部外科研究所，福州市 350005)

自1987年腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)成功開展以來，腹腔鏡技術在外科領域得到廣泛應用，手術范圍已由單一的膽囊切除術擴展到普外科、肝膽外科、胸外科、婦科及泌尿外科等專業(yè)領域。本文就腹腔鏡技術在肝膽外科中應用的新進展作一闡述。

1 腹腔鏡在膽道手術中的應用

LC是最常見、最成熟的腹腔鏡手術。某些早期開展LC的禁忌證，如癥狀發(fā)作48 h內的急性期膽囊炎、膽囊萎縮、Mirizzi綜合征、合并膽管結石以及上腹部手術史等現(xiàn)已成為其適應證。近年來，中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡－內鏡外科學組制訂了LC指南，使手術更加規(guī)范和標準。傳統(tǒng)的LC已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。在此基礎上，新的技術不斷涌現(xiàn)。三孔或兩孔法“針式鏡”膽囊切除術已經(jīng)在全世界許多中心得到應用，近年來經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術及經(jīng)自然腔道內鏡手術(NOTES)逐漸在臨床上應用。

對膽囊結石合并膽總管結石的患者，作腹腔鏡下膽總管切開利用術中膽道鏡取石尚有爭論。因為患者有兩種選擇:一是一次腹腔鏡同時利用術中膽道鏡把膽囊結石和膽管結石一起處理;二是先做經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)膽管取石再做腹腔鏡膽囊切除。這兩種方法各有優(yōu)缺點。前者的好處是可把兩次手術并為一次完成，能很大程度地減少患者的痛苦，最大的優(yōu)點是保存了膽總管下端括約肌的功能;不足之處是患者術后可能需要帶T管出院，1個月后作T管造影或膽道鏡檢查后再拔管。而第二種選擇患者術后雖能很快出院，縮短了住院時間，而且不需要帶T管，但括約肌功能將永久地被破壞。但現(xiàn)在總的趨勢是傾向于膽囊結石和膽總管結石一并用腹腔鏡處理。目前，臨床上也有應用腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡三鏡聯(lián)合治療膽囊結石合并膽總管結石的方法，這樣可以最大限度地發(fā)揮各自的技術優(yōu)勢，取長補短，避免了單一的十二指腸鏡、腹腔鏡或膽道鏡治療方式的不足，且術后恢復快、住院時間短，并能避免放置T管引流的并發(fā)癥。

此外，對于合并肝內膽管結石的患者，可聯(lián)合行腹腔鏡肝切除術。國內的臨床研究結果表明，腹腔鏡手術治療區(qū)域型肝膽管結石安全可行，可達到與開腹手術相同的治療效果。

2 腹腔鏡技術在肝臟手術中的應用

自1991年Reich完成首例腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)以來，近二十年的經(jīng)驗積累使得腹腔鏡肝切除術有了長足的進步。目前腔鏡手術可用于肝良惡性腫瘤、肝內膽管結石、肝囊腫切除、活體肝移植供體肝臟的切取等。

2.1 腹腔鏡肝切除術在肝良性腫瘤治療中的應用 肝臟良性疾病是腹腔鏡肝切除術較理想的適應證，肝良性實質占位常見的有血管瘤、局灶性結節(jié)性增生及腺瘤等。肝良性囊性占位主要有肝棘球幼囊腫、肝單純囊腫、肝多發(fā)囊腫和多囊肝。肝良性疾病患者的肝臟質地一般較好，術中能夠耐受較長時間的血流阻斷及較大范圍的肝臟切除。吳碩東等對15例腹腔鏡下肝血管瘤切除患者進行分析，認為肝功能正常的患者行腹腔鏡下肝血管瘤切除術是可行的。Descottes等對18個歐洲外科中心87例腹腔鏡肝良性腫瘤切除患者進行分析，認為直徑較小(≤5 cm)、位于肝表面和邊緣(例如左外葉Ⅱ、Ⅲ段或肝前方Ⅳ～Ⅵ段)的腫瘤適合腹腔鏡手術。王魯?shù)葓蟮缽偷┐髮W肝癌研究所15例接受肝臟良性腫瘤病人行腹腔鏡下肝切除，其中肝囊腫9例和肝臟實質腫瘤6例，包括肝孤立性大囊腫4例、多發(fā)囊腫4例、多囊肝1例、血管瘤3例、局灶性結節(jié)性增生1例、肝結核瘤1例、肝脂肪瘤1例。結果無中轉開腹手術病例，無輸血，平均手術時間88 min，無手術死亡。認為對于肝臟良性腫瘤腹腔鏡下肝切除是安全的。胡海等對38例肝血管瘤患者行手術治療，其中14例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)，24例行傳統(tǒng)開腹手術(傳統(tǒng)手術組)，血管瘤大部位于Ⅱ、Ⅲ段肝葉。結果顯示切肝時間腹腔鏡組長于傳統(tǒng)手術組;術后住院時間腹腔鏡組明顯短于傳統(tǒng)手術組;VAS評分顯示腹腔鏡組術后疼痛明顯較輕。結論認為腹腔鏡肝切除較開腹手術更具費用效益，有很強的實用性。腹腔鏡肝切除術現(xiàn)已廣泛應用于位置淺表的肝良性腫瘤。

2.2 腹腔鏡肝切除術在肝惡性腫瘤治療中的應用 肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、原發(fā)性非上皮性肝臟惡性腫瘤及轉移性肝惡性腫瘤。惡性腫瘤肝切除術的指征與良性腫瘤相比，其特殊之處在于:①較多惡性腫瘤患者伴有肝硬化，手術耐受性降低，手術指征更嚴格;②轉移性腫瘤沒有腹腔廣泛種植轉移，肝細胞癌未侵犯膈肌及鄰近臟器、無破裂出血，膽管細胞癌沒有不可切除的肝門淋巴結轉移。

LH的短期療效在以往的報道中是肯定的。國內學者陳開運等報道對41例肝臟有轉移灶的患者行腹腔鏡下肝轉移瘤切除或射頻消融及125I粒子植入(綜合治療組)，并與同期的83例肝轉移癌行肝動脈化療栓塞及全身化療患者進行對比研究(對照組)。結果13例患者的18個邊緣轉移病灶行腹腔鏡切除，28例患者的59個轉移病灶位于第一、二肝門或靠近大血管僅行腹腔鏡下射頻消融及125I粒子植入。隨訪26～45個月，兩組相比緩解率、中位生存時間以及1、2、3年生存率差異均有統(tǒng)計學意義。認為腹腔鏡聯(lián)合應用射頻消融和125I粒子植入治療肝轉移癌安全、有效，對延長患者生存期有一定效果。陳小勛等分析了2002年1月至2007年12月86例肝癌患者的臨床資料，按手術方式不同分為腹腔鏡肝切除術組和開腹肝切除術組，兩組在切口長度、術中出血量、進食時間、術后住院天數(shù)、止痛藥使用有顯著差異，但在手術時間、切除方式、總并發(fā)癥及1年和3年生存率、無瘤生存率相比差異無統(tǒng)計學意義。由于LH發(fā)展時間較短，關于肝惡性腫瘤腹腔鏡肝切除的遠期療效的報道較少。目前對于腹腔鏡肝切除應用于肝惡性腫瘤的爭議很多，主要問題集中在腫瘤的腹腔播散和穿刺點種植。

2.3 腹腔鏡肝切除術在肝內膽管結石治療中的應用 肝膽管結石病可分為區(qū)域型、彌漫型和附加型三種類型。區(qū)域型肝膽管結石病的特點是結石和并存的肝膽管病變呈區(qū)域性分布，行規(guī)則性肝葉(段)切除可以達到治愈的目的，特別適合腹腔鏡手術。周新華等對20例左肝內膽管結石的患者行腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除術，結果表明腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除治療左肝內膽管結石安全、可行;但是對彌漫型肝膽管結石病，尤其是合并膽汁性肝硬化和肝源行門靜脈高壓癥、肝門部膽管重度狹窄的患者，不適合行腹腔鏡手術。

2.4 腹腔鏡肝切除術在活體肝移植供體肝臟切取中的應用 活體肝移植已經(jīng)在各個移植中心逐漸推廣和普及。開腹條件下行活體供肝切取是一項相對安全的技術，但手術切口過大。2002年，Cherqui等首次報道了2例臨床腹腔鏡活體供肝肝左葉切取手術，開辟了微創(chuàng)技術應用于肝移植手術的先河。隨后，Soubrane等報道了2001年至2005年16例成功的腹腔鏡活體供肝切取術，并與1998年至2004年的14例開腹供肝切取的對照分析，結果顯示兩組所獲取供肝的解剖結構(肝左動脈和左肝管的數(shù)量)無差異。

3 腹腔鏡止血、分離器械的發(fā)展

近年來隨著腹腔鏡器械的不斷發(fā)展更新，鈦夾、Ligasure、超聲刀等器械的出現(xiàn)，為術者提供了完成LH的可能性。

腹腔鏡下肝切除難度較大，主要因素有以下幾個方面:①肝臟血運非常豐富，切除時極易出血，術中難以有效控制。②暴露困難:由于trocar通道是固定的，其伸入腹腔的器械在操作時相對受限，不如開腹手術操作靈巧、快捷;此外，由于腔鏡下牽引暴露相對不完全，也增加了手術的難度。③肝靜脈血管壁薄，不易鉗夾及縫合，術中意外損傷較大分支時難以處理。因此，有效地控制出血是完成LH的關鍵。

超聲刀的應用是腹腔鏡手術的一大進步，它具有煙霧少、溫度低及止血效果好等優(yōu)點。超聲刀的主要作用是利用超聲振蕩作用致肝組織選擇性破壞、粉碎，其組織破壞范圍在1～2 mm半徑。其振蕩產生的刀頭“空洞化效應”可以達到非常良好的組織分離效果。另外由于整個刀頭的工作過程沒有電流通過人體，所以可以避免以前使用傳統(tǒng)的電刀給人體帶來的電損傷。超聲刀因其獨特的優(yōu)點，已經(jīng)取代了電凝、氬氣刀及高壓水刀等其他斷肝手段。值得注意的是，肝硬化患者由于肝組織增生及纖維化，肝臟分離切割較困難，有時即使高功率的超聲刀也難以震碎硬化的組織。因此，對肝硬化患者應酌情使用超聲刀。

超聲吸引裝置(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)由振動切割、灌注和吸引三部分組成。在接觸肝組織時，薄壁組織被搗碎，肝組織被分離，細胞碎片經(jīng)灌注的鹽水沖洗后再經(jīng)中空鈦管吸去。CUSA斷肝可以非常仔細地解剖出細小的血管，顯著減少手術的出血量、術中輸血量，且CUSA斷肝不需要阻斷肝臟血管，避免了肝臟的缺血和再灌注損傷，減少了術后肝功能衰竭的發(fā)生。

腹腔鏡切割縫合器是腹腔鏡手術的一種常規(guī)器械，用于腹腔鏡下的多種手術。它不能用于較厚的肝組織的夾閉切割，多應用于肝靜脈、肝動脈分支、大的膽管等的切割和釘合。腹腔鏡切割縫合器的使用為術者完成LH提供了便利。

此外，達芬奇機器人手術系統(tǒng)的引入使外科醫(yī)生能以微創(chuàng)外科的方式表達開腹手術的理念，進而優(yōu)化腹腔鏡肝切除技術。借助達芬奇機器人手術系統(tǒng)的靈巧器械，外科醫(yī)生手部的震顫被濾除、手指的操作等比例縮小，從而可以進行精細的手術解剖和穩(wěn)定準確的縫合操作，加上帶景深的三維視野以及手眼協(xié)調、舒適的操作界面，使外科醫(yī)生真正實現(xiàn)以開腹的手術技術進行復雜的腹腔鏡手術操作，大大地縮短了學習曲線。

4 總結

腹腔鏡肝切除切口小，各穿刺點共同長度小于開腹手術。由于肝切除的患者很多是惡性腫瘤，相當一部分復發(fā)后要接受后續(xù)治療(例如再切除、射頻、酒精注射、插管等)，腹腔鏡手術后腹腔粘連少，為下次治療提供清晰的視野。此外，腹腔鏡手術保持完整的腹壁屏障，使腹壁血管回流通暢，減少腹水的產生，減少對膈肌的刺激，可以加快患者術后的恢復。隨著肝臟外科和腹腔鏡技術的進步及相應手術器械的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術必將會不斷進步。