周 然

（云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650021）

我國(guó)分級(jí)護(hù)理制度自 1955年建立以來(lái)已經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)，在臨床護(hù)理工作中發(fā)揮了重要的作用。分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)曾幾經(jīng)修定，但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，護(hù)理摸式的轉(zhuǎn)變和提升，其適用性已面臨挑戰(zhàn)。目前各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)護(hù)理方面使用的標(biāo)準(zhǔn)和方法也不盡相同，因此，探尋與我國(guó)護(hù)理工作更為適合的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及使用方法，對(duì)提高護(hù)理工作質(zhì)量，有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則

新頒布的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》），是醫(yī)院護(hù)理工作的一項(xiàng)重要管理制度，它在舊的分級(jí)護(hù)理制度的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善，明確規(guī)定了各護(hù)理級(jí)別的依據(jù)和臨床護(hù)理的要求，對(duì)臨床醫(yī)療護(hù)理工作及管理起著規(guī)范性的作用。

分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕、重、緩急及自理能力的評(píng)估，按照護(hù)理工作程序制定不同級(jí)別的護(hù)理。新《指導(dǎo)原則》仍然延用了原分級(jí)護(hù)理的四個(gè)級(jí)別：即特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理。但在護(hù)理級(jí)別確定的原則、依據(jù)、護(hù)理要點(diǎn)等方面進(jìn)行了較大的改動(dòng)。并強(qiáng)調(diào)：（1）確定護(hù)理級(jí)別的原則標(biāo)準(zhǔn)，是以患者的病情和生活能力為依據(jù)，規(guī)定護(hù)理級(jí)別確定者可以是醫(yī)師也可以是護(hù)士，這是一個(gè)新亮點(diǎn)。但無(wú)論是誰(shuí)來(lái)確定，都要依據(jù)患者的病情和生活自理能力，使護(hù)理的級(jí)別與病人的實(shí)際情況相符合；（2）護(hù)理分類(lèi)的方法采用了原型分類(lèi)的原則；（3）分級(jí)護(hù)理的工作要點(diǎn)，是密切觀察患者的生命體征和病情變化，正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)，根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助，提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；（4）護(hù)理工作的質(zhì)量管理方面，要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)指導(dǎo)原則，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，細(xì)化各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度，護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，使其更具有可操作性、便于落實(shí)，以保障患者安全，保證護(hù)理質(zhì)量。因此，新《指導(dǎo)原則》是全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在護(hù)理工作方面的指南，能起到規(guī)范護(hù)理管理的作用，使護(hù)理工作能更貼近臨床、貼近患者、將沿著科學(xué)化、規(guī)范化、可持續(xù)發(fā)展的方向前進(jìn)。

2 《指導(dǎo)原則》的具體實(shí)施情況

衛(wèi)生部于2009年頒布了新《指導(dǎo)原則》，全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都積極的行動(dòng)起來(lái)，貫徹落實(shí)新的《指導(dǎo)原則》。

2.1 制定相關(guān)制度，檢查落實(shí)情況

醫(yī)院護(hù)理部根據(jù)新《指導(dǎo)原則》結(jié)合醫(yī)院臨床護(hù)理實(shí)際工作，組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、考式。在護(hù)理查房時(shí)隨機(jī)抽考，檢查分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況。及時(shí)修定了醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度，完善了護(hù)理的各項(xiàng)規(guī)章、考核標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士崗位職責(zé)等，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，推動(dòng)護(hù)理工作向規(guī)范化、制度化方向發(fā)展。

2.2 加強(qiáng)繼續(xù)教育，全面提高護(hù)士素質(zhì)

新《指導(dǎo)原則》對(duì)臨床護(hù)理工作提出了更高的要求，強(qiáng)調(diào)了基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理及健康指導(dǎo)等，醫(yī)院開(kāi)展了對(duì)護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)、組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、定期考核、選派業(yè)務(wù)骨干外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加各種形式的學(xué)歷教育、參加學(xué)術(shù)交流、撰寫(xiě)論文等方式和途徑，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，促進(jìn)護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的提高。

2.3 合理配置護(hù)士，保證臨床等級(jí)護(hù)理質(zhì)量

醫(yī)院根據(jù)臨床護(hù)理工作量，逐漸增加一級(jí)護(hù)士數(shù)量，依據(jù)不同病區(qū)、不同病種、不同護(hù)理級(jí)別，逐步實(shí)行臨床護(hù)理分層使用，在有限的人力配備下確保各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)到位，以達(dá)到分級(jí)護(hù)理的要求。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通

醫(yī)院通過(guò)出入院指導(dǎo)、健康教育、操作告知書(shū)、巡視病房等方式，加強(qiáng)與患者的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)掌握病人、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

3 《指導(dǎo)原則》實(shí)施中存在的問(wèn)題

《指導(dǎo)原則》的落實(shí)，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)函，保證護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全有著深遠(yuǎn)的意義。但是，在執(zhí)行《指導(dǎo)原則》的過(guò)程中，雖然各醫(yī)院都做了大量的工作，仍存在制約護(hù)理工作發(fā)展的一些問(wèn)題要完善。

3.1 醫(yī)護(hù)間對(duì)護(hù)理級(jí)別的界定認(rèn)識(shí)不一致

實(shí)踐中，護(hù)理級(jí)別與患者實(shí)際病情需求不相符的問(wèn)題普遍存在，原因是我國(guó)大部分地區(qū)醫(yī)院護(hù)理級(jí)別由醫(yī)師還是護(hù)士確定沒(méi)有明確的規(guī)定，傳統(tǒng)的做法都是醫(yī)師確定。目前，由于臨床醫(yī)生在學(xué)?；蜻M(jìn)醫(yī)院工作后并沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)生在確定護(hù)理級(jí)別時(shí)，沒(méi)有分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，因此不能準(zhǔn)確地界定患者病情護(hù)理級(jí)別，而是根據(jù)主觀感覺(jué)或經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定護(hù)理級(jí)別，隨意性較大。如一位患者有可能被同時(shí)下達(dá)兩個(gè)護(hù)理級(jí)別，既有危重護(hù)理又有一級(jí)護(hù)理，更有些醫(yī)師為減輕或開(kāi)脫責(zé)任，往往開(kāi)具高級(jí)別護(hù)理。由于責(zé)任者不明確，導(dǎo)致部分醫(yī)囑上的護(hù)理級(jí)別與患者的實(shí)際病情需求相差較大。一方面不能滿(mǎn)足部分患者的真正需求；另一方面超出患者的實(shí)際需要，造成資源浪費(fèi)。

3.2 生活護(hù)理混淆在分級(jí)護(hù)理中

在醫(yī)院臨床護(hù)理中，常常有一些特級(jí)護(hù)理或一級(jí)護(hù)理病人，除治療護(hù)理外，需要大量的生活護(hù)理，醫(yī)囑中一級(jí)護(hù)理數(shù)量常常超標(biāo)，在目前護(hù)理人員緊缺，比例配置不到位的情況下，生活護(hù)理內(nèi)容過(guò)多，導(dǎo)致護(hù)士工作超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。加上患者不能很好的劃分清自己的職責(zé)，常將生活護(hù)理中分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容誤認(rèn)為是護(hù)理人員的職責(zé)，這種理解上的錯(cuò)位，往往引起患者的不滿(mǎn)意，引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.3 《指導(dǎo)原則》的要求與實(shí)際情況不符

分級(jí)護(hù)理的巡視要解決臨床實(shí)踐中的問(wèn)題。如對(duì)巡視患者的間隔時(shí)間，舊分級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理的制度規(guī)定15分鐘～30分鐘巡視1次病房，而新《指導(dǎo)原則》規(guī)定為1小時(shí)巡視一次病房。以病區(qū)50例患者為例，制度要求一級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)巡視病房1次，按衛(wèi)生部要求，一級(jí)護(hù)理患者不超過(guò)80%來(lái)計(jì)算，若該病區(qū)有40位一級(jí)護(hù)理患者，一位夜班護(hù)士，如果巡視一位患者需要2分鐘，巡視40位患者需80分鐘，這樣的巡視要求，在目前護(hù)理人員配置情況下很難實(shí)現(xiàn)。久而久之，護(hù)理人員身心的勞累和對(duì)不相應(yīng)護(hù)理級(jí)別的司空見(jiàn)慣，產(chǎn)生麻痹思想，出現(xiàn)疏忽和遺漏易造成護(hù)理質(zhì)量滑坡或者意外事故發(fā)生。這一問(wèn)題在各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是三級(jí)甲等醫(yī)院普遍存在。

3.4 護(hù)理級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)不能體現(xiàn)護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值

在醫(yī)院管理中，存在著重醫(yī)療不重護(hù)理工作的情況，眾所周知，三級(jí)醫(yī)院一級(jí)護(hù)理24小時(shí)只收9元，二級(jí)醫(yī)院只收8元。護(hù)理級(jí)別與護(hù)理勞動(dòng)付出并不相符。低廉的收費(fèi)，并沒(méi)有減少護(hù)士的工作量，而實(shí)際上很多護(hù)理服務(wù)都沒(méi)有收費(fèi)或者收費(fèi)極低。因此，如何合理的收取相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理費(fèi)用，體現(xiàn)護(hù)士工作辛苦勞動(dòng)價(jià)值，是值得醫(yī)院和社會(huì)關(guān)心的問(wèn)題。

4 對(duì)執(zhí)行《指導(dǎo)原則》的建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，正確實(shí)施級(jí)別護(hù)理

新《指導(dǎo)原則》規(guī)定了護(hù)理級(jí)別的制定可以是醫(yī)生也可以是護(hù)士，使之有了可操作性。強(qiáng)調(diào)了護(hù)士參與確定護(hù)理級(jí)別的參與性與主觀性，擴(kuò)大了護(hù)士的權(quán)限。但基層醫(yī)院存在護(hù)士素質(zhì)參差不齊的情況，所以各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本院的實(shí)際來(lái)制定這一管理措施。如仍采取醫(yī)生下級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑，護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑級(jí)別不當(dāng)或與病情不符時(shí)，可以及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，提出合理的護(hù)理級(jí)別。使其對(duì)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理級(jí)別醫(yī)囑及時(shí)做出適當(dāng)?shù)男薷?，形成醫(yī)護(hù)之間互相協(xié)作關(guān)系，以保證護(hù)理質(zhì)量。

4.2 按要求巡視病房，保證護(hù)理安全

新《指導(dǎo)原則》對(duì)巡視時(shí)間的確定更為客觀，更切合實(shí)際。按《指導(dǎo)原則》要求巡視病房，觀察病情變化，做好護(hù)理記錄，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)反映患者情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而保證護(hù)理工作的安全。

4.3 合理配置護(hù)士，保證等級(jí)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

《指導(dǎo)原則》對(duì)臨床護(hù)理工作要求更高，強(qiáng)調(diào)了基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理及健康指導(dǎo)。護(hù)理人員的配置是否合理，直接關(guān)系到護(hù)理工作的效率和質(zhì)量[1]。醫(yī)院應(yīng)按照護(hù)理工作量，根據(jù)不同病區(qū)、不同病種、不同護(hù)理等級(jí)，逐漸增加一線(xiàn)護(hù)士的數(shù)量，根據(jù)護(hù)理人員的職稱(chēng)、經(jīng)驗(yàn)、能力等因素，合理排班，以逐步實(shí)行臨床護(hù)士分層使用。在現(xiàn)有的人力配備下，確保各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作落實(shí)到位，逐步達(dá)到新分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則的要求，保證等級(jí)護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量[2]。

4.4 提高分級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)護(hù)理收費(fèi)

護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)直接影響到護(hù)理人員的工作積極性和護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。對(duì)護(hù)理質(zhì)量有重要影響，同時(shí)也是引發(fā)護(hù)患矛盾形成醫(yī)療糾紛的重要原因。因此，應(yīng)綜合病情，根據(jù)實(shí)際需要調(diào)整護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理收費(fèi)，減少不必要的醫(yī)患糾紛，保證患者、醫(yī)院、護(hù)士的利益，使護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值有所體現(xiàn)，調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性，提高醫(yī)療護(hù)理安全性。

4.5 提高護(hù)理人員素質(zhì)

目前國(guó)內(nèi)只有1所～2所醫(yī)院是由護(hù)士來(lái)確定患者的護(hù)理級(jí)別，如北京協(xié)和醫(yī)院[3]，讓護(hù)士來(lái)確定護(hù)理級(jí)別是我國(guó)醫(yī)療改革和社會(huì)發(fā)展需求的趨勢(shì)。由護(hù)士來(lái)確定護(hù)理級(jí)別，對(duì)護(hù)理人員就提出了更高的要求，護(hù)理人員要不斷地加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力建設(shè)，加強(qiáng)新知識(shí)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，關(guān)注科學(xué)發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，提高自身學(xué)術(shù)水平，跟上科技發(fā)展的步伐，同時(shí)培養(yǎng)自身良好的人際交往、溝通能力，使護(hù)理工作更上一個(gè)新臺(tái)階。

[1] 劉海萍,張 敏, 祝 津,等.分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)在病區(qū)公示臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009,9（6）:71.

[2] 杜艷麗,李亞潔,韓宇利,等.三級(jí)甲等醫(yī)院分級(jí)護(hù)理巡視時(shí)間調(diào)查分析[J].中日醫(yī)院管理，2009,29（7）:52.

[3] 趙紅云,李秋潔,曹俊環(huán),等.護(hù)理人力配置與病人護(hù)理滿(mǎn)意度的相關(guān)性研究[J].護(hù)理管理雜志,2009,(4):7.