楊希林 摘譯 周濤 審校

武漢大學人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(武漢 430060)

目前關于喉咽返流(laryngopharyngeal reflux,LPR)的臨床診斷主要依賴臨床癥狀和內(nèi)鏡下咽部相應體征，但這些并非特異性診斷依據(jù)，且內(nèi)鏡下咽部表現(xiàn)與癥狀嚴重程度間不存在正相關關系。雙傳感器24小時pH監(jiān)測被認為是LPR診斷最可靠的手段，但如何精確定位上部傳感器的位置一直是最困擾的問題之一。對于傳感器間距固定的單電極雙傳感器導管而言，在保持遠端食管探頭位于下食管括約肌(lower esophayeal sphincter,LES)上5 cm位置時，正確定位下咽部傳感器位置是較為困難的。最近出現(xiàn)的雙分叉探頭或單探頭、多傳感器導管可以有效解決該問題。本前瞻性研究采用雙探頭三傳感器導管，通過比較有LPR癥狀的患者咽部與LES上方20 cm處傳感器記錄的pH值，探討咽部pH監(jiān)測對于LPR診斷的臨床意義。研究對象為33名同時具有LPR癥狀及體征的患者，通過返流癥狀指數(shù)(reflux symptom index,RSI)評估癥狀嚴重程度，結合視頻喉鏡行完善的頭頸部體檢，記錄返流體征評分(reflux finding score,RFS)。RSI高于15分或者RFS高于3分的患者接受24小時雙探頭三傳感器pH計監(jiān)測。遠端傳感器放置于LES上5 cm，則近端傳感器正好位于LES上20 cm處[上食管括約肌(upper esophageal sphincter,UES)下方]，在內(nèi)鏡下將第3個傳感器放于UES上1 cm處。結果顯示下咽部返流次數(shù)和pH<4時間百分比顯著少于近端及遠端食管，但下咽部返流次數(shù)與近段食管返流次數(shù)密切相關。33名患者中，17名咽部記錄到1次以上返流，且其中10名僅在直立位時發(fā)生返流，90%的下咽部返流均發(fā)生于直立位。平均下咽部返流數(shù)為8.5次/人，pH<4的時間百分比為0.1%～3.1%。所有33名患者均發(fā)生1次以上的近段食管返流，但只有19名患者滿足病理性返流標準(pH<4時間百分比≥1.0%)。4名存在喉咽返流的患者近端食管酸暴露時間正常，而6名有近端食管病理性返流情況的患者并不合并喉咽返流。因此，如果沒有下咽部pH值傳感器，會出現(xiàn)4例假陰性和6例假陽性結果。咽部及近端食管pH<4時間百分比、返流次數(shù)與RSI值之間均無顯著相關性，咽部及近端食管pH<4時間百分比，近段食管返流數(shù)與RFS值之間沒有相關性，但RFS值與近段食管酸暴露時間之間存在較弱相關性(r=0.38，P=0.03)，說明咽部及食管酸返流相關參數(shù)并不能解釋某些患者存在嚴重的LPR癥狀和體征。近端食管酸暴露時間與RFS之間較弱的相關性提示胃酸暴露持續(xù)時間比咽返流次數(shù)對于咽部相關體征的評估分析可能更為重要。本研究得出結論認為，必須綜合考慮LPR的臨床癥狀、體征和客觀pH值監(jiān)測，單獨應用RSI和RFS會導致較高比例的假陽性診斷，同時也不能過分強調咽部24小時pH值監(jiān)測的作用。近段食管酸暴露并不能提示或排除下咽部返流的存在，因此能同時檢測食管和咽部返流是最理想的方式。三傳感器導管的優(yōu)點在于可以更精確的定位，因此能真實的同時記錄食管和下咽部返流事件。即使采用單探頭、雙傳感器pH值監(jiān)測，也應該將近端探頭放置于咽部而非上段食管。