張運波 習國平 郭成軍 王毅

隨著耳顯微外科的發(fā)展，慢性化膿性中耳炎手術日益增多，但術后不干耳給患者及醫(yī)生造成極大困擾。為了了解不干耳的原因，減少再次手術，本文回顧性分析河北邯鄲市第三醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科2000年2月～2008年1月27例乳突根治術后6個月不干耳患者的臨床資料，為避免中耳乳突術后不干耳提供參考依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

2000年2月～2008年1月間行乳突根治術806例，術后6個月不干耳27例，其中男15例，女12例，年齡8～62歲，平均36.3±8.2歲，均符合膽脂瘤中耳炎診斷標準[1]，均為中耳乳突手術后6個月不干耳[2]。第一次手術為15例行完璧式乳突切除術+鼓室成形術，12例行乳突根治術。其中有20例行再次手術，其中16例膽脂瘤復發(fā)患者行乳突根治術，4例外耳道狹窄患者行耳甲腔成形術，再次手術后2個月均干耳，隨訪兩年，無再次復發(fā)。

回顧性分析27例術后不干耳患耳的原始手術記錄及再次手術所見，以了解不干耳的原因。

2 結果

再次手術的20例術中見2例完壁式乳突切除術+鼓室成形患者面神經(jīng)隱窩開放不徹底，3例竇腦膜角病變復發(fā)，3例上鼓室前隱窩病變復發(fā)；4例為面神經(jīng)嵴過高術腔引流不通暢肉芽組織增生，2例帶蒂乳突骨膜瓣修復乳突術腔患者皮瓣壞死，2例為行乳突根治術后未行咽鼓管封閉術，4例由于術后外耳道口狹窄術腔引流不暢。未再次手術的7例中， 4例為術后換藥不當，2例為術后術腔真菌感染，1例為術后乳突腔結核桿菌感染。

3 討論

Shohet等報道保留外耳道后壁的乳突切開鼓室成形術的復發(fā)率在成人高達36%、兒童甚至達到67%[3]。因此完璧式乳突切除術必須嚴格選擇病例：①術前咽鼓管功能必須良好或術中清除咽鼓管鼓室口膽脂瘤和肉芽組織后確保咽鼓管通暢；②必須開放面神經(jīng)隱窩或確保擴大的乳突腔與中耳腔通暢；③確保術中膽脂瘤清除徹底。本組病例中，2例由于面神經(jīng)隱窩開放不徹底致術后不干耳。

乳突根治術最根本問題是徹底清除病灶，術中應特別注意竇腦膜角、面神經(jīng)隱窩、面神經(jīng)后隱窩及上鼓室前隱窩的病變，這幾處往往是術中遺留病變造成術后復發(fā)、不干耳的重要原因。本組病例中8例患者由于病灶殘留造成術后復發(fā)。

實行乳突根治術中應進行咽鼓管封閉術，以避免上呼吸道感染時炎癥沿咽鼓管感染中耳腔，從而造成術后不干耳。本組病例中2例患者均由于術中未進行咽鼓管封閉造成術后不干耳，經(jīng)二次手術封閉咽鼓管后干耳。

乳突根治術后乳突腔引流通暢，術中要注意面神經(jīng)嵴磨低的標準[4]，如果面神經(jīng)嵴過高阻塞了乳突腔的引流，可造成乳突腔內(nèi)膿液、脫落物阻塞、膽脂瘤復發(fā)。本組病例中4例為面神經(jīng)嵴過高、術腔引流不暢、肉芽組織增生致術后不干耳。

乳突根治術后鼓室、外耳道及乳突腔成一大腔，相對于擴大的術腔，原有的外耳道口顯得狹小，大量脫落上皮堆積不易排出，大量滲出為細菌生長提供溫床，引起感染致術后不干耳。理想的術后外耳道口的大小為正常外耳道口的1.5～2.0倍[5]。外耳道狹窄的主要原因有：①耳內(nèi)切口縫合太緊；②瘢痕體質；③外耳道后壁或乳突皮下組織去除不夠，皮下組織增厚，瘢痕形成；④外耳道口術后換藥填塞不緊。術中如果發(fā)現(xiàn)乳突腔較大時，應行耳甲腔成形術以擴大外耳道口；瘢痕體質者可置擴張管3個月以避免術后外耳道狹窄。本組有4例外耳道口狹窄致術后不干耳，再次手術行耳甲腔成形術后干耳。

乳突腔術后回填要在確保病變清除干凈的前提下進行，如疑有膽脂瘤上皮殘留或乳突急性炎癥則不宜回填。另外乳突骨膜瓣填塞乳突腔時一定要注意骨膜瓣的血供，否則乳突骨膜瓣壞死或腫脹，使術腔阻塞或肉芽組織增生，造成術后不干耳。本組即有2例為帶蒂骨膜瓣壞死致術后不干耳。

術后換藥也是影響術后干耳的重要因素，許多術后不干耳與術后處理不當有關[6]。本組即有4例為術后換藥不當致術后不干耳。因此，換藥時要特別注意乳突腔上皮化及分泌物情況，有無肉芽組織生長，外耳道有無狹窄。換藥時應注意嚴格的無菌操作，術后盡量保持術腔干燥，可以促進術腔上皮化。

由于慢性化膿性中耳炎患者長期用抗生素滴耳劑滴耳，加上術后抗生素紗條長期持續(xù)填塞，容易造成真菌感染。外耳道有黃色稀糊狀分泌物時，尤其是無明顯癥狀、有淋巴結核患者，或近期抵抗力低下有結核接觸史者，應注意結核桿菌感染的可能性，應即時取分泌物行細菌培養(yǎng)。本組病例中，發(fā)現(xiàn)2例為真菌感染，1例為結核桿菌感染。

通過本組病例分析可見，雖然中耳乳突術后不干耳原因很多，正確選擇手術方式，規(guī)范手術操作，術中徹底清除病灶，保持術腔引流通暢，避免外耳口狹窄，合理術后換藥，是避免中耳乳突術后不干耳的關鍵。

4 參考文獻

1 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉-頭頸外科雜志編輯委員會.中耳炎的分類與分型(2004年，西安)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40：5.

2 田保悅.乳突根治術不干耳原因及處理[J].中國醫(yī)學工程，2009,17:221.

3 Shohet JA，de Jong AL.The management of pediatric cholesteatoma[J].Otolaryngol Clin North Am,2002,35:841.

4 葛賢錫，主編.耳顯微外科手術學[M].上海：上海科學出版社，1995.181～182.

5 袁偉，孫建軍，李厚恩，等.二次乳突手術[J].海軍總醫(yī)院學報，2002,15：214.

6 倪道鳳.乳突根治術后不干耳的原因分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002,16：3.