張運波 習(xí)國平 郭成軍 王毅

隨著耳顯微外科的發(fā)展，慢性化膿性中耳炎手術(shù)日益增多，但術(shù)后不干耳給患者及醫(yī)生造成極大困擾。為了了解不干耳的原因，減少再次手術(shù)，本文回顧性分析河北邯鄲市第三醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科2000年2月～2008年1月27例乳突根治術(shù)后6個月不干耳患者的臨床資料，為避免中耳乳突術(shù)后不干耳提供參考依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

2000年2月～2008年1月間行乳突根治術(shù)806例，術(shù)后6個月不干耳27例，其中男15例，女12例，年齡8～62歲，平均36.3±8.2歲，均符合膽脂瘤中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為中耳乳突手術(shù)后6個月不干耳[2]。第一次手術(shù)為15例行完璧式乳突切除術(shù)+鼓室成形術(shù)，12例行乳突根治術(shù)。其中有20例行再次手術(shù)，其中16例膽脂瘤復(fù)發(fā)患者行乳突根治術(shù)，4例外耳道狹窄患者行耳甲腔成形術(shù)，再次手術(shù)后2個月均干耳，隨訪兩年，無再次復(fù)發(fā)。

回顧性分析27例術(shù)后不干耳患耳的原始手術(shù)記錄及再次手術(shù)所見，以了解不干耳的原因。

2 結(jié)果

再次手術(shù)的20例術(shù)中見2例完壁式乳突切除術(shù)+鼓室成形患者面神經(jīng)隱窩開放不徹底，3例竇腦膜角病變復(fù)發(fā)，3例上鼓室前隱窩病變復(fù)發(fā)；4例為面神經(jīng)嵴過高術(shù)腔引流不通暢肉芽組織增生，2例帶蒂乳突骨膜瓣修復(fù)乳突術(shù)腔患者皮瓣壞死，2例為行乳突根治術(shù)后未行咽鼓管封閉術(shù)，4例由于術(shù)后外耳道口狹窄術(shù)腔引流不暢。未再次手術(shù)的7例中， 4例為術(shù)后換藥不當(dāng)，2例為術(shù)后術(shù)腔真菌感染，1例為術(shù)后乳突腔結(jié)核桿菌感染。

3 討論

Shohet等報道保留外耳道后壁的乳突切開鼓室成形術(shù)的復(fù)發(fā)率在成人高達(dá)36%、兒童甚至達(dá)到67%[3]。因此完璧式乳突切除術(shù)必須嚴(yán)格選擇病例：①術(shù)前咽鼓管功能必須良好或術(shù)中清除咽鼓管鼓室口膽脂瘤和肉芽組織后確保咽鼓管通暢；②必須開放面神經(jīng)隱窩或確保擴大的乳突腔與中耳腔通暢；③確保術(shù)中膽脂瘤清除徹底。本組病例中，2例由于面神經(jīng)隱窩開放不徹底致術(shù)后不干耳。

乳突根治術(shù)最根本問題是徹底清除病灶，術(shù)中應(yīng)特別注意竇腦膜角、面神經(jīng)隱窩、面神經(jīng)后隱窩及上鼓室前隱窩的病變，這幾處往往是術(shù)中遺留病變造成術(shù)后復(fù)發(fā)、不干耳的重要原因。本組病例中8例患者由于病灶殘留造成術(shù)后復(fù)發(fā)。

實行乳突根治術(shù)中應(yīng)進(jìn)行咽鼓管封閉術(shù)，以避免上呼吸道感染時炎癥沿咽鼓管感染中耳腔，從而造成術(shù)后不干耳。本組病例中2例患者均由于術(shù)中未進(jìn)行咽鼓管封閉造成術(shù)后不干耳，經(jīng)二次手術(shù)封閉咽鼓管后干耳。

乳突根治術(shù)后乳突腔引流通暢，術(shù)中要注意面神經(jīng)嵴磨低的標(biāo)準(zhǔn)[4]，如果面神經(jīng)嵴過高阻塞了乳突腔的引流，可造成乳突腔內(nèi)膿液、脫落物阻塞、膽脂瘤復(fù)發(fā)。本組病例中4例為面神經(jīng)嵴過高、術(shù)腔引流不暢、肉芽組織增生致術(shù)后不干耳。

乳突根治術(shù)后鼓室、外耳道及乳突腔成一大腔，相對于擴大的術(shù)腔，原有的外耳道口顯得狹小，大量脫落上皮堆積不易排出，大量滲出為細(xì)菌生長提供溫床，引起感染致術(shù)后不干耳。理想的術(shù)后外耳道口的大小為正常外耳道口的1.5～2.0倍[5]。外耳道狹窄的主要原因有：①耳內(nèi)切口縫合太緊；②瘢痕體質(zhì)；③外耳道后壁或乳突皮下組織去除不夠，皮下組織增厚，瘢痕形成；④外耳道口術(shù)后換藥填塞不緊。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)乳突腔較大時，應(yīng)行耳甲腔成形術(shù)以擴大外耳道口；瘢痕體質(zhì)者可置擴張管3個月以避免術(shù)后外耳道狹窄。本組有4例外耳道口狹窄致術(shù)后不干耳，再次手術(shù)行耳甲腔成形術(shù)后干耳。

乳突腔術(shù)后回填要在確保病變清除干凈的前提下進(jìn)行，如疑有膽脂瘤上皮殘留或乳突急性炎癥則不宜回填。另外乳突骨膜瓣填塞乳突腔時一定要注意骨膜瓣的血供，否則乳突骨膜瓣壞死或腫脹，使術(shù)腔阻塞或肉芽組織增生，造成術(shù)后不干耳。本組即有2例為帶蒂骨膜瓣壞死致術(shù)后不干耳。

術(shù)后換藥也是影響術(shù)后干耳的重要因素，許多術(shù)后不干耳與術(shù)后處理不當(dāng)有關(guān)[6]。本組即有4例為術(shù)后換藥不當(dāng)致術(shù)后不干耳。因此，換藥時要特別注意乳突腔上皮化及分泌物情況，有無肉芽組織生長，外耳道有無狹窄。換藥時應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌操作，術(shù)后盡量保持術(shù)腔干燥，可以促進(jìn)術(shù)腔上皮化。

由于慢性化膿性中耳炎患者長期用抗生素滴耳劑滴耳，加上術(shù)后抗生素紗條長期持續(xù)填塞，容易造成真菌感染。外耳道有黃色稀糊狀分泌物時，尤其是無明顯癥狀、有淋巴結(jié)核患者，或近期抵抗力低下有結(jié)核接觸史者，應(yīng)注意結(jié)核桿菌感染的可能性，應(yīng)即時取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)。本組病例中，發(fā)現(xiàn)2例為真菌感染，1例為結(jié)核桿菌感染。

通過本組病例分析可見，雖然中耳乳突術(shù)后不干耳原因很多，正確選擇手術(shù)方式，規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)中徹底清除病灶，保持術(shù)腔引流通暢，避免外耳口狹窄，合理術(shù)后換藥，是避免中耳乳突術(shù)后不干耳的關(guān)鍵。

4 參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉-頭頸外科雜志編輯委員會.中耳炎的分類與分型(2004年，西安)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40：5.

2 田保悅.乳突根治術(shù)不干耳原因及處理[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2009,17:221.

3 Shohet JA，de Jong AL.The management of pediatric cholesteatoma[J].Otolaryngol Clin North Am,2002,35:841.

4 葛賢錫，主編.耳顯微外科手術(shù)學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)出版社，1995.181～182.

5 袁偉，孫建軍，李厚恩，等.二次乳突手術(shù)[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報，2002,15：214.

6 倪道鳳.乳突根治術(shù)后不干耳的原因分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002,16：3.