鐘裕民

1949年以來(lái)中國(guó)醫(yī)改決策的基本歷程及其評(píng)價(jià)

鐘裕民

1949年以來(lái),中國(guó)的醫(yī)改決策經(jīng)歷了醫(yī)療衛(wèi)生公益性低水平發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生公益性衰減、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性回歸的基本歷程,為中國(guó)新時(shí)期醫(yī)改決策留下了諸多寶貴的經(jīng)驗(yàn):要堅(jiān)持正確的決策價(jià)值導(dǎo)向,要發(fā)揚(yáng)決策民主,要走漸進(jìn)改革的道路,要不斷增強(qiáng)政府的環(huán)境回應(yīng)能力和政策學(xué)習(xí)能力。

1949年以來(lái);醫(yī)改決策;醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)

一、1949年以來(lái)中國(guó)醫(yī)改決策的基本歷程

縱觀 60多年來(lái)的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的決策過(guò)程,以決策價(jià)值導(dǎo)向?yàn)闃?biāo)準(zhǔn),我們可以把它分為醫(yī)療衛(wèi)生公益性低水平發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生公益性衰減、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性回歸三個(gè)階段。

(一)1949-1978年:政府主導(dǎo)的公益性低水平發(fā)展

1950年 8月第一次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議召開,確定了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”的衛(wèi)生工作方針,中國(guó)內(nèi)地逐步建立起由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的政府主導(dǎo)的低水平福利性醫(yī)療保障制度。

1、1949-1955:公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度建立與形成

新中國(guó)成立后,為迅速提高醫(yī)療服務(wù)能力,解決城市缺醫(yī)少藥、預(yù)防醫(yī)療衛(wèi)生條件極差的狀況,中國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生決策的著力點(diǎn)主要放在解決城市職工的基本醫(yī)療保障上,于是逐步在城市建立了勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度。1951年 2月政務(wù)院公布了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》,標(biāo)志著以企業(yè)職工福利基金為支撐的勞保醫(yī)療制度的建立。其享受對(duì)象是全民所有制企業(yè)的職工及離退休人員,城鎮(zhèn)集體企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行,職工直系親屬按規(guī)定享受部分項(xiàng)目的半費(fèi)待遇。勞保醫(yī)療制度的建立為國(guó)家全局性醫(yī)療衛(wèi)生決策提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn),在周恩來(lái)總理的直接推動(dòng)下, 1952年,這種醫(yī)保政策推廣到解決國(guó)家工作人員的醫(yī)療保障問(wèn)題上來(lái)。1952年 6月 27日,周恩來(lái)總理簽發(fā)了《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》,決定自 1952年 7月開始實(shí)行以國(guó)家干部為主體、財(cái)政提供經(jīng)費(fèi)的公費(fèi)醫(yī)療制度。其覆蓋范圍為各級(jí)政府機(jī)關(guān)、黨派、人民團(tuán)體及文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員和離退休人員,復(fù)員退伍返鄉(xiāng)二等乙級(jí)以上革命殘疾軍人和國(guó)家教委核準(zhǔn)的高等學(xué)校在校學(xué)生。開支內(nèi)容包括了疾病預(yù)防和治療、非責(zé)任傷害、婦女生育等內(nèi)容。1953年,將此待遇范圍擴(kuò)大到大學(xué)和?？圃谛W(xué)生。隨著國(guó)家財(cái)政狀況的根本好轉(zhuǎn),勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療擴(kuò)大了實(shí)施范圍,放寬了條件,并提高了待遇。1953年 1月,勞動(dòng)部頒布了《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》,把勞保醫(yī)療制度惠及到全民所有制的直系親屬。其覆蓋范圍包括全民所有制工廠、礦廠、鐵路、航運(yùn)、郵電、交通、基建、地質(zhì)、商業(yè)、外貿(mào)、糧食、供銷合作、金融、民航、石油、水產(chǎn)、國(guó)營(yíng)農(nóng)牧場(chǎng)、造林等產(chǎn)業(yè)和部門的職工及其供養(yǎng)直系親屬。

2、1955-1965:公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度調(diào)整與農(nóng)村合作醫(yī)療創(chuàng)立

公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度建立之初運(yùn)行平穩(wěn),但 1955年后,國(guó)家工作人員由供給制改為工資制,企業(yè)就業(yè)人數(shù)也不斷增加,公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出急劇攀升,國(guó)家不得不陸續(xù)出臺(tái)政策對(duì)建立不久的醫(yī)療保障制度進(jìn)行修補(bǔ)。1957年 6月國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于取消隨軍家屬公費(fèi)醫(yī)療待遇的批復(fù)》。9月,中共八屆三中全會(huì)發(fā)布《關(guān)于勞動(dòng)工資和勞保福利問(wèn)題的報(bào)告》,提出了“勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行少量收費(fèi) (門診、住院和藥品),取消一切陋規(guī) (如轉(zhuǎn)地治療由醫(yī)院開支路費(fèi),住院病人外出由醫(yī)院開支路費(fèi)等),以節(jié)約開支”等相關(guān)政策。1965年 10月,財(cái)政部和衛(wèi)生部共同發(fā)布了《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問(wèn)題的通知》,規(guī)定“享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi),改由個(gè)人繳納,不得在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中報(bào)銷”,“實(shí)行營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品 (包括可以藥用的食品)自費(fèi) (除醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)使用之外),以合理使用藥品和節(jié)約經(jīng)費(fèi)開支”等措施,從而使公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用得到了一定的控制。

這種漸進(jìn)主義決策路線指導(dǎo)著建國(guó)之初中國(guó)城市醫(yī)療衛(wèi)生決策,同時(shí)指導(dǎo)著執(zhí)政黨把政策關(guān)注的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到農(nóng)民上來(lái),恰好此時(shí)部分農(nóng)村正在嘗試農(nóng)村合作醫(yī)療制度,這種針對(duì)農(nóng)民醫(yī)療保障的決策在誘致性和強(qiáng)制性政策變遷共同作用下展開了。1959年 11月,衛(wèi)生部黨組向中央上報(bào)了《關(guān)于全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作山西櫻縣現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議情況的報(bào)告》及附件《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作幾個(gè)問(wèn)題的意見》?！秷?bào)告》指出:根據(jù)目前的生產(chǎn)發(fā)展水平和群眾覺悟程度等實(shí)際情況,以實(shí)行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度為宜”。1960年 2月 2日,中共中央轉(zhuǎn)發(fā)該報(bào)告,并做出了要求各地參照?qǐng)?zhí)行的決策,從而有力地推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療在全國(guó)的推廣。根據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院的統(tǒng)計(jì),1958到 1962年四年間,全國(guó)行政村 (生產(chǎn)大隊(duì))舉辦合作醫(yī)療的比重快速上升,1958年為 10%,1960年為 32%,1962年上升到 46%?！?〕1962年初召開七千人大會(huì)以后,中央對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)進(jìn)行了大刀闊斧的調(diào)整,包括人民公社制度和與之相關(guān)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系。1962年 8月,衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于調(diào)整農(nóng)村基層衛(wèi)生組織問(wèn)題的意見 (草案)》,批評(píng)過(guò)去幾年“在治病方面,一個(gè)時(shí)期有公社包下來(lái)的傾向”。這份文件建議“原由公社或生產(chǎn)大隊(duì)投資舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu),如果繼續(xù)辦下去有困難,可以轉(zhuǎn)為醫(yī)生集體辦”。隨著來(lái)自集體的投入急劇減少,全國(guó)除少數(shù)相對(duì)富裕的地區(qū)外,多數(shù)社隊(duì)的合作醫(yī)療都陷入了停頓或半停頓狀態(tài),合作醫(yī)療的覆蓋率也大幅下滑。到 1964年,全國(guó)農(nóng)村只有不到 30%的社隊(duì)還維持合作醫(yī)療?！?〕

3、1965-1978:農(nóng)村合作醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療鞏固與發(fā)展

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況以及與城市之間的反差引起了毛澤東的注意。在毛澤東的支持下,中共中央再次作出了把合作醫(yī)療在全國(guó)范圍內(nèi)推廣的決策。1965年 6月 26日,毛澤東針對(duì)“四清”運(yùn)動(dòng)的形勢(shì)和農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療工作存在的問(wèn)題,做出 “把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示。1965年 8月,衛(wèi)生部工作隊(duì)到麻城蹲點(diǎn),幫助縣委、縣政府制定了《關(guān)于加強(qiáng)合作醫(yī)療管理若干問(wèn)題的規(guī)定》和《麻城縣合作醫(yī)療暫行管理辦法 (試行草案)》,對(duì)完善合作醫(yī)療制度起到了示范作用。1968年,毛澤東親自批發(fā)了湖北長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn),因而合作醫(yī)療被當(dāng)作“文化大革命”的一個(gè) “新生事物”,在全國(guó)范圍內(nèi)迅速推廣。到 1976年,全國(guó)實(shí)行合作醫(yī)療制度的生產(chǎn)大隊(duì)的比重高達(dá) 93%,覆蓋了全國(guó)農(nóng)村人口的 85%。〔3〕雖然這一期間農(nóng)村合作醫(yī)療在全國(guó)發(fā)展很快,但它當(dāng)時(shí)并沒(méi)有真正從建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度的角度入手,沒(méi)有從合作醫(yī)療基金籌集、管理、分配、使用,從供方、需方、第三方的權(quán)力責(zé)任等關(guān)鍵環(huán)節(jié)上去規(guī)范,在很大程度上帶有政治運(yùn)動(dòng)的色彩。因而,它的基礎(chǔ)是很脆弱的。在 1966年到1979年這一階段,城市醫(yī)療保障制度基本上沒(méi)有大的改動(dòng),只是在控制醫(yī)療費(fèi)用的使用上,采取了一些限制性的管理手段,如對(duì)轉(zhuǎn)診手續(xù)的規(guī)定、對(duì)報(bào)銷藥品的限制等,雖然也起到了一定作用,但并未完全遏制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)使用。

建國(guó)后到 1978年之間的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生決策總的來(lái)講是成功的。一是從城市到農(nóng)村、從勞保醫(yī)療制度到整體醫(yī)療保障制度的構(gòu)建,這種漸進(jìn)決策保證了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的逐步有序推進(jìn);二是確立了政府主導(dǎo)投入,并統(tǒng)一規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的分配的指導(dǎo)思想,在城市和農(nóng)村實(shí)現(xiàn)了低水平、廣覆蓋的醫(yī)療保障體制,較好地實(shí)現(xiàn)了公平性,人民健康水平的顯著提高,人均期望壽命從解放前的 35歲的極低水平上升到 1978年的 68歲。三是以公有制為基礎(chǔ)的計(jì)劃管理體制保障了政策過(guò)程的政府一元主導(dǎo)性,保證了福利性為核心的醫(yī)療衛(wèi)生政策的高效制定和實(shí)施。但隨著時(shí)間推移,隨著改革進(jìn)一步深入,它的缺陷也日益顯露出來(lái):一是財(cái)力資源的有限性以及缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,致使醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展緩慢,一些大病、疑難病癥難以得到有效救治,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)人民日益增長(zhǎng)的防病治病需求。二是決策缺乏系統(tǒng)性考慮,醫(yī)療保障由于缺乏一整套合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用保障而難以保證其可持續(xù)性。三是農(nóng)民特別弱勢(shì)群體的政策參與不足,致使他們的醫(yī)療保障問(wèn)題未能得到政策的平等眷顧,城市與農(nóng)村、單位職工與農(nóng)民的醫(yī)保水平差距巨大。

(二)1978-2003年:醫(yī)療衛(wèi)生公益性衰減

1、1978-1984年:醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化改革的孕育

1970年代的“平均主義”分配方式帶來(lái)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給不足與過(guò)度浪費(fèi)并存的局面,因此,激發(fā)活力、提高效率就成了改革開放之初醫(yī)療衛(wèi)生決策的核心目標(biāo)。1979年,衛(wèi)生部門以黨的十一屆三中全會(huì)提出的全黨工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代化建設(shè)上來(lái)的指導(dǎo)思想為契機(jī),開始加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的管理。同年,按照當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢信忠的指示“要按客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事,對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步試行用管理企業(yè)的辦法來(lái)管理。要讓他們有權(quán)決定本單位的經(jīng)費(fèi)開支、核算,儀器購(gòu)置,晉升晉級(jí),考核獎(jiǎng)懲”〔4〕,衛(wèi)生部制定了“五定一獎(jiǎng)”和對(duì)醫(yī)院“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲”的政策,在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理的同時(shí),也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年,衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》也得到國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)。這兩項(xiàng)政策的出臺(tái)標(biāo)志著政策導(dǎo)向開始轉(zhuǎn)向市場(chǎng)化改革上來(lái)。

2、1985-1992年:醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的放權(quán)讓利

中共十二屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》,確定了整個(gè)經(jīng)濟(jì)改革的重點(diǎn):一是農(nóng)村人民公社制度向家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制轉(zhuǎn)型;二是企業(yè)開始進(jìn)行以“擴(kuò)大自主權(quán)”為方向的改革試點(diǎn)。在這種經(jīng)濟(jì)改革思想影響下,放權(quán)讓利、擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)成為了這一時(shí)期醫(yī)改決策的指導(dǎo)思想。中共十二屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》,標(biāo)志著經(jīng)濟(jì)體制改革包括衛(wèi)生體制改革全面展開。1985年 1月召開的全國(guó)衛(wèi)生局廳長(zhǎng)會(huì)議,貫徹中共十二屆三中全會(huì)《關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》精神,部署全面開展城市衛(wèi)生改革工作;同年 4月,國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了國(guó)家衛(wèi)生部起草的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》,確立了“放寬政策,簡(jiǎn)政放權(quán),多方集資,開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子”的醫(yī)療衛(wèi)生決策指導(dǎo)原則。為了推動(dòng)放權(quán)讓利改革的順利進(jìn)行,1989年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財(cái)政部、人事部、國(guó)家物價(jià)局、國(guó)家稅務(wù)局《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見》 (國(guó)發(fā) 〔1989〕10號(hào)文),文件提出調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生積極性五條:第一,積極推行各種形式的承包責(zé)任制;第二,開展有償業(yè)余服務(wù);第三,進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);第四,衛(wèi)生預(yù)防保健單位開展有償服務(wù);第五,衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行“以副補(bǔ)主”、“以工助醫(yī)”。這項(xiàng)衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收,彌補(bǔ)收入不足,同時(shí)也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮,醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理問(wèn)題越來(lái)越突出,百姓看病難看病貴問(wèn)題日漸顯現(xiàn)。

3、1992-2003年:醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化改革的深化

這種醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向,在衛(wèi)生部門內(nèi)部展開了一系列爭(zhēng)論。在 1993年 5月召開的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上,時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)殷大奎明確表示反對(duì)市場(chǎng)化,要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會(huì)公平。為統(tǒng)一認(rèn)識(shí),防止片面追求經(jīng)濟(jì)收益而忽視社會(huì)效益傾向,1997年1月,作為醫(yī)療衛(wèi)生決策的中樞——中共中央出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》,明確提出了在醫(yī)療領(lǐng)域要改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制等決策思路,并強(qiáng)調(diào)要重視醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥品流通三大體制統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的必要性。但是,由于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的屬性和特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠,尤其是地方政府,普遍存在著不同程度地將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)等同于一般競(jìng)爭(zhēng)性行業(yè),將醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任看作單純的個(gè)人責(zé)任的看法和做法。在分稅制的制度背景和當(dāng)時(shí)政績(jī)考核體系下,醫(yī)療衛(wèi)生受到忽視,以致于《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出的許多正確的方針、政策,在實(shí)踐中沒(méi)能得到貫徹。

作為貫徹《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的總體文件,國(guó)務(wù)院辦公廳于 2000年 2月轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。這份文件確定了實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)等幾項(xiàng)原則。其中“鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并”、“共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)”、“盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開”、“依法自主經(jīng)營(yíng)、照章納稅”等內(nèi)容,被解讀為完全“市場(chǎng)化”的醫(yī)改開了綠燈。之后陸續(xù)出臺(tái)了 13個(gè)配套政策,包括《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》、《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》、《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》等等。這一系列文件的出臺(tái)推動(dòng)了醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)化改革。2000年 3月,宿遷公開拍賣衛(wèi)生院;2001年無(wú)錫市政府批轉(zhuǎn)《關(guān)于市屬醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療服務(wù)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)委托管理目標(biāo)責(zé)任的意見 (試行)的通知》提出了托管制的構(gòu)想;2002年年初上海市出臺(tái)《上海市市級(jí)衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》推動(dòng)醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)化改革。

在這一階段,以市場(chǎng)化改革導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生政策取得了一定的成績(jī):一是促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量大大提高,1980—2003年,全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)從 180553個(gè)增長(zhǎng)到282771個(gè),每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從2.85人增長(zhǎng)到3.42人;①根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒 2004》統(tǒng)計(jì)。二是“放權(quán)讓利”的政策一定程度地解決了當(dāng)時(shí)存在的醫(yī)院微觀效率低下、服務(wù)供給不足的問(wèn)題;三是醫(yī)院和病人雙方吃國(guó)家、企業(yè)大鍋飯的現(xiàn)象也得到了明顯改觀。然而,這同時(shí)帶來(lái)諸多嚴(yán)峻的問(wèn)題:一是決策價(jià)值導(dǎo)向錯(cuò)位:由于缺乏對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊性的清醒認(rèn)識(shí),政府選擇了一條過(guò)度市場(chǎng)化的道路,致使政府逐步遞減了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入,從而影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)量和可及性,醫(yī)療衛(wèi)生政策逐漸偏離了公益性軌道——公平性問(wèn)題進(jìn)一步顯現(xiàn):城市與農(nóng)村的醫(yī)療保障的差距進(jìn)一步擴(kuò)大,城市中不同人群基本保障待遇不平等進(jìn)一步加劇。二是政策干預(yù)錯(cuò)位:醫(yī)療保障政策存在著嚴(yán)重的“重治輕防”,以至于對(duì)于疾病的控制往往是事倍功半;三是政策制定錯(cuò)位:以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)致患者醫(yī)藥費(fèi)用快速的不合理增長(zhǎng),百姓看病難看病貴的問(wèn)題日益突出。

(三)2003-至今:醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性回歸

2003年的 SARS事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴(yán)峻問(wèn)題,中國(guó)衛(wèi)生決策在人們對(duì)現(xiàn)行衛(wèi)生政策的反思中進(jìn)入了堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),強(qiáng)調(diào)公益、改善民生的新階段。2003年 1月 16日,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》,醫(yī)療衛(wèi)生決策轉(zhuǎn)向淡忘了 20年的農(nóng)民醫(yī)療保障。同時(shí),隨著百姓看病難看病貴問(wèn)題的日益嚴(yán)峻,政府及社會(huì)各界對(duì)過(guò)去二十多年的市場(chǎng)化改革功過(guò)的討論也日益激烈。2005年 7月,國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在媒體發(fā)布關(guān)于醫(yī)改的研究報(bào)告稱,中國(guó)醫(yī)改總體上不成功,其癥結(jié)是近二十年來(lái)醫(yī)療服務(wù)逐漸市場(chǎng)化、商品化。同年,衛(wèi)生部制定《關(guān)于深化城市醫(yī)療體制改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》,保持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)被確立為新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生決策的宗旨。

為促使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸到公益性目標(biāo)上來(lái),2006年9月,國(guó)務(wù)院成立了由十一個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組著手制定新醫(yī)改政策,由國(guó)家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)共同出任組長(zhǎng)。這一時(shí)期,通過(guò)探索民主決策途徑來(lái)提高決策質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生決策的新亮點(diǎn)。2007年年初,醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托六家研究機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)改進(jìn)行獨(dú)立、平行研究并提出建議,后研究機(jī)構(gòu)增加至九家。2008年 10月 14日,《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 (征求意見稿)》開始在網(wǎng)絡(luò)上征求意見。2009年 1月 21日,在溫家寶總理主持召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上,新醫(yī)改方案獲原則通過(guò),并宣布今后 3年內(nèi)將為實(shí)施上述重大改革投入 8500億元,目標(biāo)之一就是 3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到 90%以上。2009年 4月,中共中央政治局常委、國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)出任深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng),進(jìn)一步落實(shí)和深化以人為本的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展政策。2009年 4月 6日,《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)。4月 7日,《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案 (2009-2011年)》公布,總體目標(biāo)是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

這一階段的決策逐步把醫(yī)改拉回到了公益性的軌道上來(lái),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的廣覆蓋、公平性成為了醫(yī)療衛(wèi)生決策的主旋律。公益性目標(biāo)的確立帶來(lái)可喜的變化:一是重新確立了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位,強(qiáng)化政府責(zé)任和投入;二是把解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題作為了政府工作的重中之重;三是資源配置重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移到了社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)村醫(yī)院,城鄉(xiāng)之間、醫(yī)院之間、地區(qū)之間的醫(yī)療資源配置逐漸走向平衡,百姓看病難的問(wèn)題在一定程度得到了緩解;四是基本藥物制度的逐步建立在一定程度上遏制了醫(yī)院的逐利性,緩解了百姓看病貴的問(wèn)題。但是,雖然確定了政府主導(dǎo)、回歸公益性的基調(diào),但新醫(yī)改仍然具有明顯的折中性質(zhì)。比如,在醫(yī)療服務(wù)方面,新醫(yī)改雖然明確了從改革醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制入手的措施,但并沒(méi)有從根本上切斷醫(yī)與藥的鏈條關(guān)系。在藥品供應(yīng)方面,新醫(yī)改提出要建立國(guó)家基本藥物制度,但又將基本藥物的定價(jià)權(quán)下放到了省級(jí)政府。于是,仍然給我們留下了須探索的諸多問(wèn)題:如何劃定政府責(zé)任邊界?如何有效發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的機(jī)制?如何拓展社會(huì)供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的渠道?如何確保民眾的醫(yī)療福利有效改進(jìn)?這些問(wèn)題給政府的新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生決策提出了更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為回應(yīng)挑戰(zhàn)推進(jìn)改革,需要全面總結(jié) 1949年特別是 1978年以來(lái)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革決策的的基本經(jīng)驗(yàn),以利于指導(dǎo)新時(shí)期醫(yī)改決策。

二、1949年以來(lái)中國(guó)醫(yī)改決策的基本經(jīng)驗(yàn)

(一)正確的決策價(jià)值導(dǎo)向是成功決策的根本前提

決策的價(jià)值取向,左右著決策方案的選擇和命運(yùn)。從以人為本為根本宗旨進(jìn)行決策,才能從決策制度上有效地克服地方利益、部門利益、小團(tuán)體利益和個(gè)人利益等局部利益和眼前利益對(duì)政府決策的干擾,防止地方利益、部門利益、小團(tuán)體利益和個(gè)人利益取代大多數(shù)人的根本利益,防止違背大多數(shù)人利益決策的出臺(tái)。改革開放之后的醫(yī)改的市場(chǎng)化改革之所以失敗,正是因?yàn)榇_立了以經(jīng)濟(jì)效益為決策價(jià)值導(dǎo)向,于是出現(xiàn)了政府放權(quán)讓利,醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī),百姓看病貴日愈嚴(yán)重的局面。到今天,百姓看病難看病貴的問(wèn)題得到了一定程度的緩解,也正是因?yàn)橹袊?guó)政府從2003年起重新確立了公益性為醫(yī)療改革的最根本價(jià)值,加大了對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的直接和間接投入,保障了基本藥物制度的實(shí)施。

(二)決策民主是保證政策質(zhì)量的重要條件

公共政策的制定要落實(shí)聽證、咨詢、公示、監(jiān)督制度,要傾聽人民群眾的意見,要讓廣大人民群眾都能充分參與。實(shí)際上,中國(guó)許多的醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定來(lái)自于民間的智慧,來(lái)自于人民的訴求,來(lái)自于群眾的首創(chuàng)精神,比如新農(nóng)村合作醫(yī)療就是來(lái)自于農(nóng)民的創(chuàng)造。另外,中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的決策過(guò)程體現(xiàn)了一種較強(qiáng)的集體互動(dòng)機(jī)制。比如,國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的公開報(bào)告引起公眾的充分思考、辯論。國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)也開通了向全社會(huì)征集醫(yī)改的建議信箱。2008年 10月 14日 -11月 14日間,《意見 (征求意見稿)》全文向社會(huì)公布,問(wèn)計(jì)于民,收到群眾意見 35929件,其中網(wǎng)民意見 31320條,傳真 584份,信件4025封。①新浪財(cái)經(jīng)網(wǎng):http://finance.sina.com.cn/g/20090408/07136074555.shtml各種利益集團(tuán)更是利用各種方式參與醫(yī)改決策,如全國(guó)醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會(huì)就多次聯(lián)名上書國(guó)務(wù)院或發(fā)改委,闡述其對(duì)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制之弊端及其改革的建議。這種廣泛充分的社會(huì)集體協(xié)商機(jī)制正是保障新醫(yī)改決策實(shí)現(xiàn)較強(qiáng)科學(xué)性的重要原因。

(三)漸進(jìn)改革是減少?zèng)Q策失誤的一條有效途徑

中國(guó)醫(yī)療改革的一條重要經(jīng)驗(yàn)就是“摸著石頭過(guò)河”,即在實(shí)踐過(guò)程中不斷設(shè)定、不斷修正、不斷完善醫(yī)療發(fā)展的目標(biāo)或方向的過(guò)程。比如,中國(guó)醫(yī)療保障覆蓋面的擴(kuò)展是按照首先建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,保障國(guó)有企事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療,以后才逐步擴(kuò)展至民營(yíng)企業(yè)員工、個(gè)體工商戶、農(nóng)民等人群。另外,中國(guó)的醫(yī)改廣泛了運(yùn)用試點(diǎn)法。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以前的 10年里,先有 1989年開始的遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石和湖南株洲四城市的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn),以及深圳市和海南省的社會(huì)保障綜合改革試點(diǎn);后有 1994年開始的“兩江”試點(diǎn),以及 1996年開始的 58個(gè)城市擴(kuò)大醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)。這種漸進(jìn)式的改革妥善處理了既得利益者的關(guān)切,有效地減輕了改革的阻力,減少了失誤,從而保證中國(guó)醫(yī)療改革的有序推進(jìn)。

(四)公共政策創(chuàng)新必須要以較強(qiáng)的政策學(xué)習(xí)能力作保障

P.A.霍爾 (Hal,l 1993)認(rèn)為,政策學(xué)習(xí)是一種“根據(jù)過(guò)去政策的結(jié)果和新的信息,調(diào)整政策的目標(biāo)和技術(shù)的刻意性嘗試”?！?〕不管這個(gè)難題是來(lái)自于政府自身的自覺還是社會(huì)外力的推動(dòng),政策學(xué)習(xí)的本質(zhì)都落在了一種對(duì)達(dá)到 (或修正)政策理念體系規(guī)則的思考和對(duì)行為意圖的持續(xù)改變之上?！?〕從地域上來(lái)說(shuō),政策學(xué)習(xí)源主要來(lái)自國(guó)內(nèi)基層的政策實(shí)踐和國(guó)外的政策經(jīng)驗(yàn)。

在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的過(guò)程中,個(gè)人和組織都離不開政策學(xué)習(xí)。個(gè)人要學(xué)習(xí)如何對(duì)市場(chǎng)信號(hào)做出反應(yīng),社會(huì)要學(xué)習(xí)哪種制度更有效,組織要學(xué)習(xí)如何適應(yīng)環(huán)境。在中國(guó)這樣農(nóng)民占三分之二人口的國(guó)家如何解決醫(yī)療保障問(wèn)題,對(duì)于任何一個(gè)政府來(lái)說(shuō)都是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。但是,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的中國(guó)卻較好地解決了這個(gè)問(wèn)題。根本原因就是中國(guó)政府發(fā)揮了較強(qiáng)的政策學(xué)習(xí)能力〔7〕:中國(guó)政府從黑龍江省一些地區(qū)農(nóng)民群眾以糧食、土豆和雞蛋組建醫(yī)藥合作社得到啟發(fā),建構(gòu)了集體與農(nóng)民共同負(fù)擔(dān)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度,并且針對(duì)集體經(jīng)濟(jì)癱瘓所帶來(lái)的合作醫(yī)療解體的問(wèn)題,中國(guó)政府又重構(gòu)了政府和農(nóng)民共同負(fù)擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,這種政策創(chuàng)新正是政府較強(qiáng)政策學(xué)習(xí)能力的結(jié)果。這種政策學(xué)習(xí)能力還表現(xiàn)在對(duì)國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)借鑒上,正如原衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)支峻波所說(shuō)“總體說(shuō)來(lái),中國(guó)必須走醫(yī)療保險(xiǎn)的路子,這是世界上一百多個(gè)國(guó)家都走的路子,當(dāng)然做法有所不同,但基本的路子必須這樣去走”?！?〕

〔1〕姚力.農(nóng)村合作醫(yī)療:經(jīng)驗(yàn)與反思 〔A〕.張星星主編.當(dāng)代中國(guó)成功發(fā)展的歷史經(jīng)驗(yàn)——第五屆國(guó)史學(xué)術(shù)年會(huì)論文集 〔C〕.當(dāng)代中國(guó)出版社,2007.432.

〔2〕周壽祺.探尋農(nóng)民健康保障制度的發(fā)展軌跡 〔J〕.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2002,(6).

〔3〕周壽祺,顧杏元,朱敖榮.中國(guó)農(nóng)村健康保健制度的研究進(jìn)展 〔J〕.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,1994,(9).

〔4〕佚名.錢信忠副部長(zhǎng)向記者發(fā)表談話——衛(wèi)生工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)上現(xiàn)代化建設(shè) 〔N〕.人民日?qǐng)?bào),1979-01-13(4).

〔5〕Hal,lP.A.1993. “Policy Paradigms,Social Learning,and the State:The Case of Economic Policymaking in Britain.”ComparativePolitics25(3):275-296.

〔6〕Sabatier,P.A.1993.“Policy Change over a Decade orMore.”in Policy Change and Learning:An Advocacy Coalition Approach,edited by P.A.Sabatier,H.C.Jenkins-Smith and Boulder-Colo,West view Press:13-39.

〔7〕王紹光.學(xué)習(xí)機(jī)制與適應(yīng)能力:中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療體制變遷的啟示 〔J〕.中國(guó)社會(huì)科學(xué),2008,(6).

〔8〕支峻波.深化衛(wèi)生改革的方向、任務(wù)與政策 〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,1992,(3).

C913

A

1004—0633(2011)04—096—05

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目 (項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào):06BZZ011)、南京師范大學(xué)社科基金項(xiàng)目 (項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào):0909032)階段性成果。

2011—04—15

鐘裕民,南京師范大學(xué)公共管理學(xué)院講師,南京大學(xué)政府管理學(xué)院行政管理專業(yè)博士研究生,江蘇行政學(xué)院廉政研究中心兼職研究員,主要從事公共管理研究。江蘇南京 210093

(本文責(zé)任編輯 謝蓮碧)