務(wù)孔云 張世杰 趙馥琴

河南省第一監(jiān)獄醫(yī)院，河南開封 475004

營養(yǎng)支持臨床實(shí)踐的新認(rèn)識如營養(yǎng)補(bǔ)給途徑、營養(yǎng)成分（營養(yǎng)素）以及輔助營養(yǎng)治療的研究是當(dāng)前營養(yǎng)治療的熱點(diǎn)問題。本研究回顧筆者所在醫(yī)院1994年8月～2009年3月收治的181例外科營養(yǎng)不良患者的臨床資料，進(jìn)一步探討圍術(shù)期營養(yǎng)治療配合藥物治療的最佳效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院1994年8月～2009年3月收治外科營養(yǎng)不良患者181例，均為男性。其中急腹癥手術(shù)160例，腸梗阻（回盲部結(jié)核）腸切除腸吻合術(shù)10例，腹部閉合性損傷5例，胃癌根治術(shù)2例，直腸癌根治術(shù)臟器修補(bǔ)術(shù)1例，擇期膽囊切除術(shù)3例。合并慢性病、代謝病101例，精神病8例。隨機(jī)分為圍術(shù)期常規(guī)營養(yǎng)92例（S組），年齡18～57歲，平均（39.80±2.56）歲；與多模營養(yǎng)配合納洛酮藥物治療89例（M組）年齡18～58歲，平均（40.00±2.38）歲，兩組在年齡、營養(yǎng)不良程度、病程、手術(shù)過程時(shí)間、術(shù)中失血、常規(guī)用藥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)前進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備。S組手術(shù)前12 h禁食期間給予腸外營養(yǎng)治療，直至術(shù)后肛門排氣時(shí)，開始恢復(fù)部分腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸加大腸內(nèi)營養(yǎng)量，進(jìn)而恢復(fù)普食；M組手術(shù)前12 h禁食期間給予腸外營養(yǎng)和適當(dāng)鼻腸管營養(yǎng)，術(shù)中給予腸外營養(yǎng)，術(shù)后半小時(shí)開始給予鹽酸納洛酮針0.4 mg，Bid，肌注5 d，同時(shí)給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)，等腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)、肛門排氣時(shí)加大腸內(nèi)營養(yǎng)量，逐漸減少腸外營養(yǎng)量。根據(jù)患者體質(zhì)恢復(fù)正常飲食。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組間各種嚴(yán)重并發(fā)癥、全身感染、死亡、大出血、吻合瘺、再喂養(yǎng)綜合征情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

M組（治療組）總有效率為87.64%；S組（對照組）為68.48%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=12.71，P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.66，P＜0.05）；全身感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.50，P＜0.05）；死亡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.55，P＞0.05）；大出血比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.96，P＞0.05）；吻合瘺比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.95，P＞0.05）；再喂養(yǎng)綜合征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.46，P＞0.05）。見表1。

3 討論

手術(shù)及麻醉應(yīng)激對營養(yǎng)不良患者會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，圍術(shù)期營養(yǎng)支持對營養(yǎng)不良患者度過麻醉、手術(shù)關(guān)，減少術(shù)后并發(fā)癥將起到積極作用。

表1 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

本資料營養(yǎng)不良患者常表現(xiàn)為體重下降、低蛋白血癥、貧血、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降等方面，多為慢性病、結(jié)核、腫瘤、精神異常的伴發(fā)病。當(dāng)創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)患者常發(fā)生腸道菌群移位，增大感染風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，減少腹脹，防止腸黏膜萎縮，預(yù)防創(chuàng)傷應(yīng)激引起的腸道菌群移位，降低感染率，減少胃腸道出血。同時(shí)術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)（適當(dāng)鼻腸管營養(yǎng)）有助于機(jī)體蛋白合成，可糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài)參數(shù)；術(shù)中腸外營養(yǎng)支持可保證營養(yǎng)供給和體液容積，減少膽汁、胰液、胃腸液分泌量，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可使血漿支鏈氨基酸水平升高，減少蛋白消耗，從而減少感染和敗血癥發(fā)生。術(shù)后消化道麻痹僅限于胃和結(jié)腸，小腸的吸收活動(dòng)仍持續(xù)存在，手術(shù)后（包括腸吻合術(shù)后）腸道有功能，可早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療；但要預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥等并發(fā)癥。本資料181例患者發(fā)生了8例輕度病例（占4.42%），表現(xiàn)為惡心、心率加快、腹瀉、低鉀等癥狀。兩組營養(yǎng)不良患者圍術(shù)期營養(yǎng)治療降低了再喂養(yǎng)綜合征嚴(yán)重病例發(fā)生率，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究證實(shí)，M組總有效率（87.64%）優(yōu)于S組總有效率（68.48%）。術(shù)后早期采用腸外營養(yǎng)強(qiáng)化谷氨酰胺等營養(yǎng)物質(zhì)，腸內(nèi)營養(yǎng)配合藥物納洛酮，并發(fā)癥、全身感染降低。

谷氨酰胺是腸黏膜細(xì)胞和淋巴細(xì)胞代謝的主要能源物質(zhì)，谷氨酰胺具有免疫調(diào)理作用，可促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞再生和維護(hù)腸黏膜屏障功能。納洛酮可拮抗應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，大劑量時(shí)直接作用于細(xì)胞保護(hù)Na+-K+-ATP酶活性，抑制Ca2+內(nèi)流、自由基釋放和脂質(zhì)過氧化，控制興奮性氨基酸的釋放，消除內(nèi)阿片肽對心血管功能和呼吸中樞的抑制，緩解血管痙攣，改善循環(huán)和血供，從而保護(hù)腸屏障功能[1-2]。以適量腸內(nèi)營養(yǎng)為主綜合營養(yǎng)配合納洛酮等藥物治療措施降低了營養(yǎng)不良患者術(shù)后感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)。

急危重癥患者代謝功能改變和特殊代謝底物失衡可能是影響預(yù)后的關(guān)鍵，圍術(shù)期采用分階段代謝營養(yǎng)支持及免疫營養(yǎng)支持治療，可改變腸道菌群，減少細(xì)菌移位，維護(hù)正常細(xì)胞代謝。補(bǔ)充谷氨酰胺能降低危重癥感染發(fā)生率，強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平在正常范圍可使病死率降34%，血行感染發(fā)生率降46%[3]。急癥手術(shù)患者發(fā)病突然，應(yīng)在盡可能充分術(shù)前營養(yǎng)等準(zhǔn)備下，不失時(shí)機(jī)實(shí)施手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后給予恰當(dāng)代謝調(diào)理措施，才能減少手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥、全身感染，降低病死率。營養(yǎng)不良患者圍術(shù)期給予適量腸內(nèi)營養(yǎng)為主綜合營養(yǎng)配合納洛酮等藥物治療措施改變營養(yǎng)狀態(tài)，可顯著改善腸功能狀態(tài)，減少麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，從而降低并發(fā)癥、全身感染，降低病死率。以腸內(nèi)營養(yǎng)為主多模營養(yǎng)加以納洛酮藥物治療能糾正機(jī)體代謝紊亂、顯著改善細(xì)胞代謝功能，且價(jià)廉、應(yīng)用方便，值得臨床推廣。

[1] 徐建華，閔浩翔.納洛酮在急危重癥中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，185（30）：9-10.

[2] 向超，盧榮枝，劉銳鋒.納洛酮在臨床急危重癥中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國藥房，2009，20（23）：1827-1829.

[3] 陳學(xué)和，孫長怡.外科急危重癥的臨床救治[J].中國醫(yī)刊，2008，43（8）：8-10.