劉 影 于 韜 羅婭紅 鄔曉明 那麗莉

（1. 遼寧省蓋州市中心醫(yī)院超聲科，遼寧蓋州115200；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧沈陽(yáng)110042）

近年來(lái)，隨著超聲探頭技術(shù)和CT掃描采集技術(shù)的進(jìn)步，應(yīng)用超聲和CT對(duì)直腸癌患者進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確率明顯提高[1]。筆者嘗試聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasonographiy，TRUS）及多排螺旋CT（multidetector-row computed tomography，MDCT）檢查對(duì)直腸癌進(jìn)行術(shù)前分期，取得了較好的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2010年5月遼寧省腫瘤醫(yī)院大腸外科經(jīng)手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的直腸癌患者33例，男20例，女13例，中位年齡58歲（33～68歲）。病理學(xué)分布：高分化腺癌9例，中-高分化腺癌7例，中分化腺癌6例，中-低分化腺癌6例，低分化腺癌5例。術(shù)后病理學(xué)分期分布：T1期1例，T2期8例，T3期22例，T4期2例；N0期6例，N1期8例，N2期19例。

1.2 影像學(xué)檢查及資料

（1）檢查設(shè)備：GE公司Logiq 7超聲診斷儀、美國(guó)GE公司Lightspeed 16 MDCT機(jī)。（2）檢查前準(zhǔn)備：患者檢查前禁食12h，檢查日晨起口服硫酸鎂30～50g并口服水1000～1500mL。（3）TRUS檢查：檢查前，患者左側(cè)臥位，屈膝，雙手抱膝，充分暴露肛門(mén)。應(yīng)用經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭（頻率5～10MHz），在探頭外涂適量耦合劑并套乳膠套。在患者深呼吸的條件下，緩慢地將探頭插入肛門(mén)并進(jìn)行直腸癌癌腫觀察。（4）MDCT檢查：患者在超聲檢查后，立即排便。若患者無(wú)禁忌證，則進(jìn)行相應(yīng)檢查前準(zhǔn)備：肌注654-2 10～20mg并經(jīng)肛注入氣體700～2000mL。完成準(zhǔn)備后5～10min，采用MDCT對(duì)病變進(jìn)行掃描。（5）資料搜集：①癌腫的長(zhǎng)度與厚度；②二維聲像圖特征；③彩色多普勒聲像圖特征；④CT密度特征；⑤各種影像上癌腫對(duì)腸壁及周圍的侵犯程度；⑥直腸旁脂肪內(nèi)腫大淋巴結(jié)特征及數(shù)目；⑦盆腔其他部位腫大淋巴結(jié)特征及數(shù)目。單獨(dú)應(yīng)用TRUS、MDCT及兩者聯(lián)合應(yīng)用評(píng)價(jià)直腸癌術(shù)前分期均采用TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用x2檢驗(yàn)，對(duì)照直腸癌術(shù)后病理學(xué)分期，統(tǒng)計(jì)單獨(dú)應(yīng)用TRUS、MDCT及二者聯(lián)合應(yīng)用的術(shù)前分期準(zhǔn)確度；采用Kappa分析，對(duì)照術(shù)后病理學(xué)分期，統(tǒng)計(jì)TRUS、MDCT影像學(xué)分期的一致性。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用影像學(xué)方法評(píng)價(jià)直腸癌的術(shù)前T分期

33例患者單獨(dú)應(yīng)用TRUS和MDCT評(píng)價(jià)直腸癌T分期。術(shù)前TRUS和MDCT的T分期準(zhǔn)確度均為75.76%（25/33）；兩種影像學(xué)方法對(duì)直腸癌T分期的診斷一致性檢驗(yàn)Kappa 值分別0.555和 0.549（P均 ＜0.01）。見(jiàn)表1、圖1～3。

表1 單獨(dú)應(yīng)用TRUS和MDCT評(píng)價(jià)直腸癌T分期與病理對(duì)照

圖1 直腸癌T1期

圖2 直腸癌T3期

圖3 直腸癌T4期

2.2 應(yīng)用影像學(xué)方法評(píng)價(jià)直腸癌的術(shù)前N分期

33例患者單獨(dú)應(yīng)用TRUS和MDCT評(píng)價(jià)直腸癌N分期。術(shù)前TRUS和MDCT的N分期準(zhǔn)確度均為57.58%（19/33）；兩種影像學(xué)方法對(duì)直腸癌N分期的診斷一致性檢驗(yàn)Kappa 值分別為0.334和0.381（P均 ＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 單獨(dú)應(yīng)用TRUS、MDCT評(píng)價(jià)直腸癌N分期與病理對(duì)照

2.3 綜合影像評(píng)價(jià)直腸癌術(shù)前分期

33例患者綜合TRUS和MDCT影像進(jìn)行T分期、N分期。依據(jù)影像學(xué)方法綜合評(píng)價(jià)直腸癌T分期的準(zhǔn)確度為84.85%（28/33）；影像學(xué)綜合評(píng)價(jià)在直腸癌術(shù)前T分期評(píng)價(jià)上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。依據(jù)影像學(xué)方法綜合評(píng)價(jià)直腸癌N分期的準(zhǔn)確度為66.67%（22/33）；影像學(xué)綜合評(píng)價(jià)在直腸癌術(shù)前N分期評(píng)價(jià)上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果見(jiàn)表3、4。

表3 直腸癌術(shù)前綜合影像學(xué)T分期與病理對(duì)照

表4 直腸癌術(shù)前綜合影像學(xué)N分期與病理對(duì)照

3 討論

3.1 直腸癌影像學(xué)T分期

在直腸癌的術(shù)前T分期上，MDCT因具備快速掃描、快速成像的優(yōu)勢(shì)，一直被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前評(píng)估的重要檢查方法，尤其對(duì)腸腔狹窄或梗阻，結(jié)腸鏡、鋇灌腸無(wú)法通過(guò)者，更是檢查的首選[2]。本研究顯示，盡管不能分辨癌腫局部浸潤(rùn)至黏膜下層（T1期）還是肌層（T2期），但是MDCT的術(shù)前T分期準(zhǔn)確度仍達(dá)75.76%（25/33），且Kappa 值達(dá)到 0. 549，提示MDCT仍然是直腸癌術(shù)前T分期的重要依據(jù)[3]。同時(shí)，癌腫的位置同樣是影響T分期準(zhǔn)確性的重要因素，直腸前下壁腫瘤因灌入氣體的擴(kuò)張作用導(dǎo)致直腸明顯擴(kuò)張，改變了直腸及其周圍脂肪的正常表現(xiàn)，容易造成T分期的錯(cuò)誤[4]。TRUS是最早應(yīng)用于直腸癌T分期的影像學(xué)方法。在有腸腔內(nèi)液體襯托的條件下，正常的直腸壁在超聲影像上呈高、低回聲帶相交替的5層結(jié)構(gòu)[5]。直腸癌則表現(xiàn)為回聲強(qiáng)度介于第1層高回聲和第2層低回聲之間的腸壁增厚或局限性向腔內(nèi)隆起，本研究據(jù)此評(píng)價(jià)直腸癌T分期準(zhǔn)確度達(dá)75.76%（25/33），Kappa = 0.555 。但是，直腸癌的TRUS分期主要受限于高位直腸癌和腸腔明顯狹窄或梗阻的直腸癌。在T分期誤診的病例中，有3例為高位直腸癌，此時(shí)超聲探頭因難以掃查全部癌腫而容易造成分期的不足[6]。

3.2 直腸癌影像學(xué)N分期

直腸癌的N分期與其生存時(shí)間密切相關(guān)[1]。目前，影像學(xué)主要依據(jù)局部淋巴結(jié)的大小，特別是短徑長(zhǎng)度來(lái)評(píng)價(jià)其性質(zhì)，同時(shí)淋巴結(jié)的回聲、密度、形態(tài)和輪廓等也是必須要考慮的因素[7]。本研究以淋巴結(jié)短徑大于5mm為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別依據(jù)TRUS和MDCT影像對(duì)直腸癌周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其N分期準(zhǔn)確度均為57.58%（19/33），準(zhǔn)確度均不足60%。盡管TRUS和MDCT在直腸癌N分期的評(píng)價(jià)上總體準(zhǔn)確度較低，但TRUS對(duì)N0期評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度卻達(dá)到83.33%，究其原因在于癌腫T分期較低時(shí)，因腫瘤潰瘍較小、其內(nèi)氣體偽像少見(jiàn)，對(duì)周圍淋巴結(jié)的干擾較小，為T(mén)RUS的N分期提供了保障[8]。同時(shí)，筆者認(rèn)為N分期的準(zhǔn)確度還與癌腫的位置密切相關(guān)，即當(dāng)直腸癌癌腫位置較高時(shí)，因更多的干擾因素、更低的空間分辨力，都可能會(huì)影響分期的準(zhǔn)確度。

3.3 直腸癌綜合影像學(xué)分期

本研究表明，綜合應(yīng)用TRUS和MDCT評(píng)價(jià)直腸癌術(shù)前T分期和N分期的準(zhǔn)確度分別為84.85%（28/33）和66.67%（22/33），顯示兩者聯(lián)合具有明顯的臨床價(jià)值[9]。在工作中，筆者認(rèn)為：就低位、少壞死的直腸癌而言，TRUS是首選的術(shù)前分期方法。若評(píng)價(jià)為T(mén)1～2 N0期，則可作為最終的影像學(xué)評(píng)價(jià)。當(dāng)不是以上情況時(shí)，引入MDCT進(jìn)行綜合診斷，則是很好的選擇。

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