趙 勇

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)科，廣東佛山 528200）

在腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱腦癱）患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中，家長(zhǎng)詢問(wèn)醫(yī)生的最多問(wèn)題莫過(guò)是孩子以后能不能走。關(guān)于這一點(diǎn)，早在20世紀(jì)70年代歐美及日本的學(xué)者就發(fā)現(xiàn)腦癱患兒將來(lái)是否能獲得步行能力與早期姿勢(shì)控制有關(guān)[1-2]。其中，坐位能力的獲得是具有里程碑意義的運(yùn)動(dòng)階段，尤其在2歲之前是否獲得坐位能力，是預(yù)示將來(lái)是否獲得步行能力的關(guān)鍵[3]。在此基礎(chǔ)上，筆者采用中醫(yī)傳統(tǒng)的小兒捏脊療法結(jié)合國(guó)外節(jié)段性按摩法，研究其在改善痙攣型腦癱患兒坐位能力方面的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

痙攣型腦癱患兒60例，均為2009年10月～2010年12月在筆者所在醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)科住院患兒。其中男37例，女23例，年齡6～18個(gè)月，平均年齡（12.08±4.18）個(gè)月。采用中文版腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)[4]。以＜2歲的標(biāo)準(zhǔn)將60例患兒分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)為最佳，Ⅴ級(jí)為最差。通常認(rèn)為，Ⅰ、Ⅱ級(jí)為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，Ⅲ級(jí)為中度運(yùn)動(dòng)障礙，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為重度運(yùn)動(dòng)障礙，以此為依據(jù)，60例患兒中，輕度運(yùn)動(dòng)障礙25例，中度運(yùn)動(dòng)障礙23例，重度運(yùn)動(dòng)障礙12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

參照2004年全國(guó)小兒腦性癱瘓專題研討會(huì)所制訂的腦癱診斷條件[5]及2006年第二屆全國(guó)兒童康復(fù)、第九屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議所制定的腦癱定義及分型[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)的痙攣型腦癱患兒；（2）大運(yùn)動(dòng)方面尚未獲得獨(dú)坐能力（不需扶持或上肢支撐坐位）者；（3）年齡介于6～18個(gè)月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＜6個(gè)月或＞21個(gè)月者；（2） 近3個(gè)月內(nèi)已接受推拿治療者；（3）不愿接受推拿治療，因其他疾病或原因不能完成療程治療者。

1.5 方法

1.5.1 小兒捏脊療法 部位為脊背的正中線，從尾骨部起至第七頸椎，即沿著督脈的循行路線，從骶尾部直至大椎穴。捏脊有兩種方法，患兒均取俯臥位。一種操作手法是用拇指指腹與食指、中指指腹相對(duì)，挾持肌膚，拇指在后，食指、中指在前，然后食指、中指向后捻動(dòng)，拇指向前推動(dòng)，邊捏邊向項(xiàng)枕部推移。另一種方法是手握空拳，拇指指腹與屈曲的食指橈側(cè)部對(duì)合，挾持肌膚，拇指在前，食指在后，然后拇指向后捻動(dòng)，食指向前推動(dòng)，邊捏邊向項(xiàng)枕部推移。一般嬰幼兒耐受能力差，用第一種方法，年長(zhǎng)兒耐受能力強(qiáng)，用第二種方法。

1.5.2 節(jié)段性按摩法 移動(dòng)法：患兒取俯臥位，術(shù)者用拇指指面或中指指面上下移動(dòng)。按摩一側(cè)時(shí)，另一側(cè)則起支持作用，按摩部位是脊柱棘突兩側(cè)，手指盡力觸及椎間隙，并在此部位進(jìn)行沖擊運(yùn)動(dòng)。鉆法：患兒取俯臥位，術(shù)者用一手固定患兒臀部，另一手以拇指指腹偏橈側(cè)著力于脊柱旁約1.5cm，從下而上做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，從一個(gè)椎體移至另一椎體，依患兒耐受程度而運(yùn)力滲透至深層。鋸法：患兒取俯臥位，術(shù)者自下而上用雙手拇指指端于每?jī)杉恢g做節(jié)奏均勻的交替橫向推壓。牽拉法：患兒取俯臥位，術(shù)者一手固定患兒臀部，一手以拇、食兩指于脊柱兩側(cè)自骶部向頸部做均勻等速牽引。震顫法：患兒取俯臥位，術(shù)者一手固定患兒臀部，一手以掌根著力于脊柱或肋間隙，通過(guò)前臂及腕關(guān)節(jié)的擺動(dòng)，使局部產(chǎn)生高頻率震動(dòng)。此法為節(jié)段性按摩的結(jié)束手法。

1.6 療程

捏脊療法每次7～10遍，2次/d；節(jié)段性按摩法每次15～20min，2次/d。共治療20d為一個(gè)療程；3個(gè)療程后觀察療效。

1.7 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（gross motor function measure，GMFM）：該量表共包括88項(xiàng)，分為A區(qū)（臥位與翻身），B區(qū)（坐位），C區(qū)（爬與跪），D區(qū)（站立位），E區(qū)（行走與跑跳）五個(gè)能區(qū)。其中坐位能區(qū)總分39分，按滿分100分進(jìn)行折算。療程前后分別進(jìn)行GMFM評(píng)估，考慮到A區(qū)的運(yùn)動(dòng)功能是坐位功能獲得的基礎(chǔ)，因此，療程前后分別對(duì)比GMFM中A區(qū)、B區(qū)評(píng)分變化。顯效：坐位功能區(qū)提高≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；有效：坐位功能區(qū)提高＜2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，而＞1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；無(wú)效：坐位功能區(qū)提高＜1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[7]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 60例痙攣型腦癱患兒治療后坐位功能療效評(píng)定（表1）

表1 不同運(yùn)動(dòng)障礙程度腦癱患兒療效情況

2.2 60例痙攣型腦癱患兒，治療前后GMFM A區(qū)、B區(qū)功能評(píng)分

治療后GMFM A區(qū)、B區(qū)評(píng)分與治療前對(duì)比，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后GMFM A區(qū)、B區(qū)得分顯著提高，患兒豎頭、翻身及坐位功能有明顯改善。見(jiàn)表2。

表2 治療前后GMFM A區(qū)、B區(qū)功能評(píng)分（±s）

表2 治療前后GMFM A區(qū)、B區(qū)功能評(píng)分（±s）

組別 治療前 治療后 t P GMFM A區(qū) 58.18±23.84 78.94±21.50 5.01 ＜0.01 GMFM B區(qū) 19.41±14.83 43.18±24.05 6.52 ＜0.05

3 討論

3.1 痙攣型腦癱患兒坐位能力提高的意義

腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)后，尤其是將來(lái)是否能夠獲得步行能力，是廣大腦癱患兒家長(zhǎng)最為關(guān)心的問(wèn)題之一，同時(shí)也是患兒達(dá)到生活自理康復(fù)目標(biāo)的基礎(chǔ)。痙攣型腦癱約占腦癱患兒總數(shù)的60%～70%[8]。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，歐美、日本等學(xué)者開(kāi)始對(duì)腦癱患兒獨(dú)行能力預(yù)測(cè)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)獨(dú)行能力的獲得與臨床類型及早期姿勢(shì)控制有關(guān)。德國(guó)專家Da Paz等對(duì)腦癱患兒進(jìn)行22年回顧性分析后指出：9個(gè)月能豎頭、24個(gè)月有坐位平衡、30個(gè)月能爬預(yù)示患兒未來(lái)能走。日本佐伯滿研究結(jié)果提示，痙攣型腦癱患兒若在2歲之前已獲得坐位能力，將來(lái)100%可步行；2～3歲之間獲得坐位能力的患兒將來(lái)有一部分可步行，部分需用拐杖輔助步行；3歲以后才獲得坐位能力的患兒，將來(lái)100%不能步行[9]。因此，2歲前痙攣型腦癱患兒能否獲得坐位能力，是將來(lái)是否具有獨(dú)行能力的關(guān)鍵標(biāo)志。

3.2 節(jié)段性按摩的臨床應(yīng)用

坐位能力的獲得，必須具備脊柱的伸展能力，脊柱需伸展至第三腰椎，同時(shí)控制頭部的能力發(fā)育成熟[9]。因此，整個(gè)脊柱的伸展能力是獲得坐位功能的關(guān)鍵因素之一。節(jié)段性按摩起源于俄羅斯，它的主要作用是反射性地刺激脊髓的節(jié)段性裝置（感受裝置包括皮膚的一定區(qū)域，如肌肉、韌帶、肌腱的感受器），使其和脊柱肌的營(yíng)養(yǎng)和血供同時(shí)得到改善，同時(shí)亦能間接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，從而達(dá)到促大運(yùn)動(dòng)（坐、站、爬、行）恢復(fù)的目的[10]。目前，節(jié)段性按摩在筆者所在科室腦癱的臨床康復(fù)中得以廣泛應(yīng)用。同時(shí)，借助按摩師的臨床指導(dǎo)以及筆者所在科室編撰的圖書、音像制品等，節(jié)段性按摩在患兒家長(zhǎng)中得以推廣應(yīng)用。

3.3 捏脊療法的臨床應(yīng)用

晉代葛洪《肘后備急方·治卒腹痛方》即有“拈取其脊骨皮，深取痛引之，從龜尾至頂乃止，未愈更為之”的描述，這是目前捏脊見(jiàn)諸文獻(xiàn)的最早記錄。經(jīng)后世醫(yī)家不斷的臨床實(shí)踐，逐漸發(fā)展成為捏脊療法。捏脊療法的施術(shù)部位在背部，主要作用于督脈與膀胱經(jīng)。督脈循行于頭項(xiàng)、脊柱正中，為“陽(yáng)脈之?！保偠揭簧碇?yáng)氣，統(tǒng)領(lǐng)諸經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“督脈之別，名曰長(zhǎng)強(qiáng)，……實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重，……取之所別也”。提示督脈空虛，則脊柱伸展能力差，而出現(xiàn)頭重不舉。從循行上看，督脈與腦直接聯(lián)系?！峨y經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”?，F(xiàn)代研究表明，針灸督脈相關(guān)經(jīng)穴，可促進(jìn)受損腦細(xì)胞修復(fù)，促進(jìn)功能重組。因此，捏脊療法有強(qiáng)督補(bǔ)陽(yáng)、健腦益智的作用。

同時(shí)，捏脊療法還作用于脊柱兩側(cè)之膀胱經(jīng)。脊柱兩側(cè)均為膀胱經(jīng)的循行路線，因此，捏脊療法可改善整個(gè)背部的氣血運(yùn)行。同時(shí)脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)的循行路線上，分布有五臟六腑的背俞穴，捏脊過(guò)程中，可重點(diǎn)在相應(yīng)背俞穴處進(jìn)行提捏手法，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)臟腑的刺激作用，從而達(dá)到調(diào)理臟腑的功能。研究表明，捏脊可改善脾虛證侯[11]，改善易感者免疫功能[12]，這對(duì)免疫功能相對(duì)低下的腦癱患兒尤為重要[13]。

綜上所述，捏脊療法配合節(jié)段性按摩，為中西兩種推拿方法的有機(jī)結(jié)合。通過(guò)臨床觀察，可有效的改善痙攣型腦癱患兒脊柱的伸展功能及坐位能力，為患兒大運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，本研究表明，該方法對(duì)輕、中度腦癱患兒療效較好，對(duì)重度腦癱患兒療效欠佳。這一方面說(shuō)明，重度腦癱的大運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后較差，另一方面，也說(shuō)明改善脊柱的伸展功能僅是痙攣型腦癱患兒獲得坐位功能的必要條件之一，還需多種治療方法綜合康復(fù)。總之，該方法不僅可改善患兒大運(yùn)動(dòng)功能，還可能有改善患兒脾胃功能及免疫功能的效果，而且臨床操作相對(duì)簡(jiǎn)單，易于為廣大腦癱患兒家長(zhǎng)學(xué)習(xí)掌握，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，有望切實(shí)提高腦癱患兒家庭康復(fù)療效，降低康復(fù)費(fèi)用。

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