陳 鵬 王洪林 索生云

（廣東省南雄市中醫(yī)院，廣東南雄 512400）

近年來(lái)，隨著對(duì)人工髖關(guān)節(jié)技術(shù)的不斷研究和應(yīng)用，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）已成為我國(guó)治療晚期及終末期髖關(guān)節(jié)疾病的最常用方法[1]。但疼痛作為其常見(jiàn)的并發(fā)癥一直是臨床處理上的一大難題。患者在手術(shù)創(chuàng)傷后的恢復(fù)過(guò)程中，各種處理因素的疼痛等并發(fā)癥的表現(xiàn)也不相同，筆者在以前的常規(guī)處理方法基礎(chǔ)上，對(duì)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取前瞻性處理方法，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～2010年8月筆者所在醫(yī)院收治的68例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者和12例人工全髖關(guān)節(jié)單側(cè)翻修患者。男42例，女38例，年齡49～85歲，平均68.5歲；57例股骨頸骨折，14例股骨頭壞死，9例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。實(shí)驗(yàn)者與對(duì)照組一般資料見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般臨床資料比較（n）

1.2 方法

對(duì)照組圍手術(shù)期采用常規(guī)處理方法，包括引流、感染診斷、處理方法、患肢固定及術(shù)后康復(fù)鍛煉等。實(shí)驗(yàn)組采用全面前瞻性預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的處理方法：術(shù)前對(duì)患者心理指導(dǎo)，幫助其樹(shù)立正確心態(tài)面對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)；術(shù)前精心準(zhǔn)備、評(píng)估，權(quán)衡利弊后選擇合理手術(shù)術(shù)式，常用的手術(shù)方法有小切口和傳統(tǒng)手術(shù)兩種；術(shù)中選擇大小合理的人工模型和嚴(yán)密的無(wú)菌操作；術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素以及擇機(jī)引流，腳丁字架固定患肢；根據(jù)凝血功能情況術(shù)后第二天起應(yīng)用抗血栓形成藥物；留置導(dǎo)尿管應(yīng)對(duì)膀胱進(jìn)行消毒灌洗，減小因刺激而引起的疼痛；安裝患者自控鎮(zhèn)痛泵等。

1.3 疼痛評(píng)估

以數(shù)字評(píng)分法（numericalrating scalh，NnS）為標(biāo)準(zhǔn)，采取NRS≤2.5分作為疼痛癥狀（-）評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較

68例行THR患者，對(duì)照組并發(fā)感染2例，實(shí)驗(yàn)組無(wú)并發(fā)感染；實(shí)驗(yàn)組患肢術(shù)后第1天、第2天以及術(shù)后1個(gè)月疼痛程度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。小切口術(shù)式患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，疼痛、并發(fā)癥等均低于傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式者[2]。

2.2 遠(yuǎn)期隨訪

所有患者隨訪3個(gè)月～2年不等，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥少，疼痛程度輕，但復(fù)查仍有不同程度的疼痛感，其中1例出院后1年6個(gè)月仍有明顯疼痛感，但檢查未發(fā)現(xiàn)并發(fā)感染，可能為材料排斥或組織磨損所致。

3 討論

THR以及人工全髖關(guān)節(jié)單側(cè)翻修的手術(shù)后疼痛主要原因有感染、人工髖關(guān)節(jié)的大小不適、切口因素、深靜脈血栓形成、留置導(dǎo)尿管刺激等[3]，因此前瞻性解決這幾類(lèi)問(wèn)題是預(yù)防術(shù)后疼痛并發(fā)癥的主要途徑。

3.1 圍手術(shù)期心理教育

患者的疼痛感覺(jué)與患者自身的憂慮往往有很大的關(guān)系，根據(jù)不同的患者、心理因素和對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度而進(jìn)行心理干預(yù)，仔細(xì)解釋手術(shù)的必要性。鑒于患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，容易出現(xiàn)不同程度的焦慮和恐懼，因此需對(duì)其耐心解釋全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點(diǎn)及效果，危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)防措施，手術(shù)后康復(fù)過(guò)程等，并講述成功病案，解除患者焦慮和恐懼，以幫助其樹(shù)立積極的心態(tài)，對(duì)術(shù)后并發(fā)疼痛亦有正確了解，面對(duì)疼痛時(shí)能更有信心，不夸大主觀疼痛感覺(jué)。本研究所選患者在圍手術(shù)期間均進(jìn)行了充分的心理教育，在整個(gè)住院治療期間得到了患者的良好配合，在術(shù)后出現(xiàn)疼痛時(shí)，患者心理準(zhǔn)備充分，這表明充分的心理教育對(duì)術(shù)后疼痛的預(yù)防起到特殊的預(yù)防作用，必不可少。

3.2 前瞻性預(yù)防感染

THR術(shù)后感染發(fā)生率較高，且當(dāng)人工髖關(guān)節(jié)周?chē)l(fā)生感染后患者活動(dòng)受限，皮溫局部增高，髖關(guān)節(jié)腫脹疼痛，嚴(yán)重感染者還需進(jìn)行翻修，因此預(yù)防感染的發(fā)生對(duì)THR至關(guān)重要[4]。本研究行THR手術(shù)者中對(duì)照組2例出現(xiàn)感染，實(shí)驗(yàn)組無(wú)感染。可見(jiàn)THR患者術(shù)后大劑量應(yīng)用抗生素臨床意義重大，它減小感染的發(fā)生幾率，避免因感染而進(jìn)行病灶引流和翻修等，同時(shí)也減小術(shù)后疼痛，效果確切。

3.3 藥物止痛

應(yīng)用藥物止痛是臨床常用處置方法。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，切口疼痛發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)為術(shù)后第1天疼痛的主要病因，而且往往能達(dá)到最大程度，因而嘗試性于術(shù)后第1天應(yīng)用非甾體抗炎藥，于以往患者相比，臨床癥狀明顯減輕，并有長(zhǎng)期緩解的效果。術(shù)后第2天和術(shù)后4d給患者安裝自控鎮(zhèn)痛泵，疼痛緩解效果也較好，提高了其生存質(zhì)量。為防止患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依賴性，應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵時(shí)應(yīng)對(duì)患者仔細(xì)交代它的利與弊，使患者在正確認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上有克制性的應(yīng)用。

3.4 術(shù)后導(dǎo)尿管的處置

在術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)給患者留置尿管，可顯著減少其排尿活動(dòng)時(shí)增加的痛苦。導(dǎo)尿管做為一種外源性異物長(zhǎng)時(shí)間留置在人體內(nèi)，會(huì)造成異物刺激不適感，也增加了尿道感染的幾率，因此前瞻性減少患者尿道感染以及不適感必不可少[5]。方法：用1∶5000的呋喃西林溶液每日2～3次沖洗膀胱，每日更換尿袋。應(yīng)注意，患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床，往往因?yàn)閾?dān)心麻煩而不愿意飲水，對(duì)此應(yīng)告訴患者飲水的好處，鼓勵(lì)其多飲水，飲水量保持在200～300mL以上，這樣每日的尿量對(duì)泌尿系統(tǒng)可以達(dá)到生理性沖洗作用，減少感染的機(jī)會(huì)也緩解異物的刺激感。

3.5 手術(shù)切口對(duì)術(shù)后疼痛的影響

本研究未對(duì)小切口與傳統(tǒng)方法做單獨(dú)對(duì)比研究，但從實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照中術(shù)后臨床表現(xiàn)引見(jiàn)，小切口術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)，與傳統(tǒng)方法相比，它不僅切口?。s7cm）、恢復(fù)快、住院天數(shù)縮短、圍手術(shù)期出血量少、軟組織損傷小、手術(shù)時(shí)間縮短，切口美觀，相應(yīng)的疼痛等術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)降低。因此在準(zhǔn)確評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)情況后，若患者自身?xiàng)l件允許，則應(yīng)選用小切口方法。

3.6 抗血栓形成對(duì)疼痛并發(fā)癥作用及效果

多數(shù)髖關(guān)節(jié)置換為老年人，常合并心腦血管疾患，甚至部分因這些問(wèn)題難以耐受手術(shù)，而部分術(shù)后患者出現(xiàn)心肌梗死、腦出血、腦梗死致術(shù)后效果偏移預(yù)期，甚至出現(xiàn)死亡。所以術(shù)后抗血栓治療對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的恢復(fù)及并發(fā)癥的避免有重要意義。凝血功能正常范圍之內(nèi)給予阿司匹林、格雷吡嗪抗血栓治療，適當(dāng)患肢功能鍛煉，避免深靜脈血栓形成，減少栓塞形成造成患肢疼痛，遠(yuǎn)期避免心腦血管意外發(fā)生，減少術(shù)后處理并發(fā)癥費(fèi)用及時(shí)間。

3.7 圍手術(shù)期處理

本研究隨訪結(jié)果可見(jiàn)，圍手術(shù)期處理THR術(shù)后疼痛有良好的預(yù)防作用，對(duì)于遠(yuǎn)期效果，相比對(duì)照組，圍手術(shù)期處理有一定的效果，但并不是很穩(wěn)定，其中1例出院后1年6個(gè)月仍有明顯疼痛感，這可能與材料本身或自身關(guān)節(jié)磨損、骨折和軟組織病變有關(guān)，詳細(xì)原因有待進(jìn)一步研究。但鑒于對(duì)近期THR患者的疼痛預(yù)防作用和及生活質(zhì)量的改善效果以及遠(yuǎn)期效果的總體表現(xiàn)，圍手術(shù)期前瞻性處理仍是切實(shí)可行的。

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