劉紅萍，董曉菲，田 爭

（湖南中醫(yī)學院附屬一醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

兒童急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為臨床常見危重癥，機械通氣是重要治療方法之一，但其死亡率仍高達65%～75%[1]。本文采用高頻通氣及山莨菪堿救治兒童ARDS 21例，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例ARDS病兒年齡3～13歲，平均年齡6歲。全部符合ARDS診斷標準[2]。其中溺水10例，肺部感染5例，中毒性菌痢4例，藥物中毒2例。

1.2 方法

患者首先均經(jīng)一般治療，包括高濃度氧療、抗感染、腎上腺糖皮質激素等治療臨床癥狀無緩解，氧飽和度及血氣指標無改善。立即開始經(jīng)鼻導管高頻噴射通氣，驅動壓采用0.4～0.8 kg/cm2，呼吸頻率為高頻與常頻相結合，高頻通氣（110次/min）7 min后自動變?yōu)槌ｎl通氣（18次/min）3 min，吸呼比1︰2，氧濃度為60%。另予山莨菪堿1 mg/kg靜脈注射，每15min 1次，以后改為30 min 1次。

1.3 觀察項目

治療期間觀察患兒呼吸頻率、心率、肺部體征。持續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度，治療后4 h測定動脈血氣，并與高頻通氣治療前動脈血氣比較。

1.4 統(tǒng)計學分析

高頻通氣治療前后自身動脈血氣對照，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組21例中死亡4例，其中肺部感染1例，溺水2例，中毒性菌痢2例。痊愈17例。死亡率為19.05%。治療前及治療后4 h動脈血氣指標見表1。治療后PaO2明顯高于治療前（P＜0.05），而PaCO2治療前后無明顯差異（P＞0.05）。

表1 21例ARDS治療前后血氣分析指標變化（，kPa）

表1 21例ARDS治療前后血氣分析指標變化（，kPa）

PaO2 PaCO2通氣前 5.85±0.72 5.04±1.13通氣后 9.94±1.26 5.35±1.12 P值 ＜0.01 ＞0.05

3 討論

機械通氣方法已經(jīng)成為救治ARDS的重要手段之一，尤其是呼吸末正壓通氣（PEEP）模式幾乎常規(guī)用于ARDS。但由于ARDS存在病理改變分布的差異性，患者的功能肺泡單位可減少至正常值的三分之一以下，肺容量顯著減少，此時若通氣容積較大，氣道壓力過高，肺泡跨壁壓過高，必然會造成部分肺單位過度通氣，從而進一步惡化通氣/血流比例，導致氣壓傷的發(fā)生。所以目前在ARDS機械通氣時傾向于使用低通氣量以減少肺損傷。盡管如此，由于兒童其本身肺容量相對較小，潮氣量的絕對值小于成人，按體表面積計算肺容量比成人小6倍，小兒的肺順應性的絕對值也明顯小于成人。因此，在正壓通氣時仍然很容易產(chǎn)生氣壓傷。高頻通氣還既有利于維持氣體交換，又由于具有潮氣量小、氣道完全開放，氣道壓低，氣體運輸分布均勻等特點，不會產(chǎn)生氣壓傷[2]。新近動物試驗證明，高頻通氣還可通過減少巨噬細胞腫瘤壞死因子-α基因表達，減少中性粒細胞聚集和激活，使肺的病理改變要明顯輕于傳統(tǒng)通氣組[3]。本組21例經(jīng)高頻通氣治療后缺氧狀況的臨床表現(xiàn)及血氣指標得到明顯改善，而且未出現(xiàn)肺氣壓傷等并發(fā)癥，說明高頻通氣在救治兒童ARDS時不僅有效，而且較為安全。由于采用高頻與常頻交替法通氣，在常頻通氣時可使呼氣時間更充分，故避免了高頻通氣時的二氧化碳儲留，本組病兒采用高頻通氣治療后的PaCO2水平并無顯著增高。治療前后的PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

山莨菪堿是從茄科類植物提取的一種生物堿，為一種抗膽堿受體藥，由于可解除平滑肌痙攣，從而廣泛用于改善微循環(huán)和休克。隨著基礎研究的深入，其作用機制也逐漸被了解，臨床應用更為廣泛。試驗表明山莨菪堿能明顯改善MODS模型中的微循環(huán)，保護重要臟器的功能；可迅速恢復豬燒傷后的腸道血液循環(huán)，防止腸道細菌易位；山莨菪堿可降低創(chuàng)傷性肺損傷后肺灌洗液中的腫瘤壞死因子-α等細胞因子水平，以及重要臟器中巨噬細胞、中性粒細胞等炎性細胞因子的表達[4]。并可通過降低血漿腫瘤壞死因子-α水平改善全身炎癥反應綜合征[5]。由于山莨菪堿的這些特點，愈來愈多的作者將其廣泛地用于各種臨床危重病癥，如：ARDS，多器官功能障礙綜合征等等。我們認為高頻通氣及山莨菪堿對于ARDS具有較好的臨床效果，尤其對早期ARDS，可有效地改善患兒氧合狀況，值得推廣。

[1] Daviso SL,Furman DP,CosyarinoAT.ARDS in children associated disease clinical course,and predictor of death[J].J Pediatr,1993,119:896-899.

[2] Velmahos GC,et al.High-frequency percussive ventilation improve oxygenation in patients with ARDS[J].Clinical investigation in critical cars,1999,116(2)440-446.

[3] Takata M,Abe J,Tanaka H,et al.Intraalveolar expression of tumor necrosis factor a gene during conventional and high frequency ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med,1997,156(1):272.

[4] 粱繼河,朱云喜,李 琦,等.山莨菪堿對創(chuàng)傷性肺損失防治作用的試驗研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,1998,14(5):284-287.

[5] 孫曉慶,付小兵,晉 樺,等.山莨菪堿對燙傷大鼠血漿內毒素及腫瘤壞死因子-α水平的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學,2000,12(2):73-75.