李玉萍 樸英姬

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一組免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞所致的出血性疾病，以廣泛的皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及血小板模糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)等為特征。幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染可能與部分ITP的發(fā)病存在著密切聯(lián)系[1]，根除Hp治療可使部分ITP患者的血小板升高[2-3]。筆者對(duì)重癥ITP合并Hp陽(yáng)性患者采取根除Hp聯(lián)合常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2006年1月—2010年9月就診于我科的重癥ITP34例，采用13C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)Hp感染情況，其中16例（47.1%）呈陽(yáng)性，男7例，女9例，年齡17~78歲，平均48.2歲，病程2周~3年。16例中7例合并高血壓病，5例合并2型糖尿病，3例兩者兼有，1例合并精神分裂癥。5例有不規(guī)范的糖皮質(zhì)激素使用史。16例均有皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，6例伴牙齦出血，5例伴鼻出血，5例口腔黏膜、舌體血皰，3例月經(jīng)量增多，2例便潛血陽(yáng)性。入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)（0.0~19.0）×109/L，平均11.8×109/L。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：5例增生Ⅱ級(jí)，11例增生Ⅲ級(jí)；骨髓片巨核細(xì)胞數(shù)（5~35）個(gè)/2×3 cm22例，（35~100）個(gè)/2×3 cm26例，>100個(gè)/2×3 cm28例，16例均有巨核細(xì)胞成熟障礙。

1.2 治療方法 一般治療：有或疑有上呼吸道感染者酌情使用抗生素，避免應(yīng)用有可能降低血小板數(shù)量及（或）影響血小板功能的藥物，出血嚴(yán)重者絕對(duì)臥床休息、避免外傷，其中9例治療初期曾輸注單采血小板10~40 U。16例治療期間口服碳酸鈣補(bǔ)鈣，口服活化的維生素D3促進(jìn)鈣的吸收；口服葡醛內(nèi)酯護(hù)肝；監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血壓，必要時(shí)調(diào)整降糖降壓治療。糖皮質(zhì)激素治療：9例出血癥狀嚴(yán)重者選擇靜脈用藥，其中6例甲基潑尼松龍靜脈滴注1 mg/（kg·d），3例地塞米松靜脈滴注10 mg，每日1次；余7例潑尼松口服1 mg/（kg·d）。待出血癥狀消失、血小板計(jì)數(shù)接近或恢復(fù)正常，靜脈用藥者改為口服潑尼松；血小板恢復(fù)正常且穩(wěn)定1周后（血小板始終未曾恢復(fù)正常者，達(dá)峰值1周后）潑尼松逐漸減至維持量（10~15 mg/d），維持3個(gè)月左右，再緩慢減量，直至停藥。抗Hp治療：采用“三聯(lián)療法”，奧美拉唑20 mg、克拉霉素0.5 g、阿莫西林1.0 g，每日2次，口服7 d。同時(shí)監(jiān)測(cè)臨床出血情況及血小板計(jì)數(shù)，并觀察藥物不良反應(yīng)。

1.3 療效判斷 顯效：無(wú)出血，血小板恢復(fù)正常，持續(xù)3個(gè)月以上；良效：血小板較前升高30.0×109/L以上，但未達(dá)到正常水平，維持2個(gè)月以上；進(jìn)步：出血改善，血小板有所上升，持續(xù)半月以上；無(wú)效：出血及血小板均無(wú)改善。Hp根除治療后1~2個(gè)月復(fù)查13C尿素呼氣試驗(yàn)，陰性視為Hp轉(zhuǎn)陰。

2 結(jié)果

治療開(kāi)始后2~3 d，所有患者的出血情況均好轉(zhuǎn)，原有出血點(diǎn)及瘀斑漸消退，不再出現(xiàn)新的出血點(diǎn)及瘀斑，鼻出血及牙齦出血好轉(zhuǎn)，口腔黏膜、舌體血皰消失。治療1周后所有患者的血小板計(jì)數(shù)有不同程度的升高，有5例患者血小板達(dá)到正常。治療1個(gè)月后僅1例血小板計(jì)數(shù)比治療后1周時(shí)輕度下降，8例血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，血小板計(jì)數(shù)38.0×109/L~183.0×109/L，平均123.1×109/L。糖皮質(zhì)激素治療期間，7例原有高血壓者血壓進(jìn)一步升高，經(jīng)調(diào)整降壓治療好轉(zhuǎn)；5例原有2型糖尿病口服降糖藥物治療者血糖控制不佳，改為皮下胰島素治療好轉(zhuǎn)；1例原有精神分裂癥服用利培酮治療者，病情穩(wěn)定。

隨訪3個(gè)月，顯效10例、良效4例、進(jìn)步2例，有效率（顯效+良效）達(dá)87.5%。Hp轉(zhuǎn)陰者13例（81.3%）?？笻p治療期間，多數(shù)患者出現(xiàn)惡心、納差、味覺(jué)失調(diào)或障礙、上腹脹滿等消化道不良反應(yīng)，未見(jiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。上述患者均能堅(jiān)持并完成治療方案。

3 討論

1998年Gasbarrini等[1]首先提出Hp感染與ITP發(fā)病有關(guān)。此后多位學(xué)者證實(shí)了Hp感染與ITP發(fā)病的相關(guān)性及Hp根除治療的有效性，但其機(jī)制目前尚不明了。一般認(rèn)為其與Hp引起的免疫異常有關(guān)。相關(guān)因素包括分子模擬、免疫失調(diào)、地理因素、遺傳易感性、年齡因素等。本研究結(jié)果為近半數(shù)重癥ITP患者有Hp感染，感染率47.1%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的66.7%及57.9%[2-3]。本組合并有Hp感染的重癥ITP患者，經(jīng)1個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)根除治療，81.3%Hp轉(zhuǎn)陰，根除率較高，但低于裴仁治等[4]報(bào)道的全部轉(zhuǎn)陰。本研究采取根除Hp聯(lián)合常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療重癥ITP合并Hp陽(yáng)性患者，有效率達(dá)87.5%，優(yōu)于文獻(xiàn)[3]報(bào)道的45.5%。分析其原因可能有以下兩點(diǎn)。一是入選患者標(biāo)準(zhǔn)不同：文獻(xiàn)[3]入選患者均為經(jīng)血液科治療無(wú)效，當(dāng)時(shí)已經(jīng)放棄治療，未服用任何藥物的ITP患者，而筆者入選的是糖皮質(zhì)激素治療有效的重癥ITP，多數(shù)為初診初治者，部分患者曾有不規(guī)范的糖皮質(zhì)激素用藥史。二是治療方法有區(qū)別：文獻(xiàn)[3]只根除Hp，而本研究采用根除Hp聯(lián)合常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療的方法。筆者認(rèn)為，對(duì)于有Hp感染的重癥ITP患者，根除Hp聯(lián)合常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療的方法是一個(gè)安全可行、費(fèi)用相對(duì)低廉的治療選擇，可以廣泛用于臨床，尤其是基層醫(yī)院。

作為ITP的首選治療，糖皮質(zhì)激素的有效率約為60%~85%，多數(shù)在治療后1周起效，目前臨床上沒(méi)有任何指標(biāo)可在治療前預(yù)測(cè)其治療效果。重癥ITP一般采用聯(lián)合治療方法，如輸注血小板、大劑量丙種球蛋白輸注、大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊、血漿置換等，但臨床應(yīng)用受多種因素限制。近年利妥西單抗、血小板生成素等用于重癥ITP的治療取得一定療效，但費(fèi)用昂貴，臨床難以廣泛普及應(yīng)用。因而清除Hp感染成為難治性ITP的一個(gè)治療手段[4]。

[1]Gasbarrini A，F(xiàn)macesehi F，Tanaione R，et al.Regressionof autoim?mune thrombocytopenia after eradication of Helicobaeterpylori[J]．Lancer，1998，352：878．

[2]潘登，李艷，徐海萍，等.成人特發(fā)性血小板減少性紫癜與幽門螺桿菌感染的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，36（1）：96-97.

[3]王晶桐，蘇琳，張嬌，等.幽門螺桿菌感染與慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜相關(guān)性的臨床初步探討[J].中國(guó)綜合臨床，2009，25（1）：59-61.

[4]裴仁治，李雙月，馬俊霞，等.幽門螺桿菌陽(yáng)性難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者細(xì)胞凋亡的研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（19）：2248-2250.