朱志軍

肝臟外科的發(fā)展迄今已有100余年的歷史，1888年德國外科醫(yī)生Langenbuch成功實(shí)施了肝左葉切除手術(shù)，這標(biāo)志著肝臟外科的開始。Hogarth Pringle于1906年首先提出了經(jīng)典的肝蒂阻斷法（又稱Pringle法），這一方法簡單易行，可有效減少肝臟切除過程中的出血，迄今仍廣泛應(yīng)用。1954年，Couinaud提出了比較準(zhǔn)確而且實(shí)用的Couinaud肝臟分段法，其將肝臟按功能解剖分為8段，這一方法至今仍在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，對肝臟外科的進(jìn)展具有里程碑式的意義。我國的肝臟外科起始于1958年，夏穗生、裘法祖等外科專家首先報(bào)道了部分肝切除術(shù)，之后吳孟超院士對肝切除外科技術(shù)做了改進(jìn)，降低了手術(shù)死亡率。1963年，美國匹茲堡大學(xué)的Starzl等[1]主持完成了人類首例臨床原位肝移植術(shù)，經(jīng)過40余年的發(fā)展，肝移植技術(shù)取得了巨大的進(jìn)步，現(xiàn)已經(jīng)成為各種終末期肝病和急性肝功能衰竭最有效的治療手段。肝移植的出現(xiàn)對肝臟外科的影響廣泛而深遠(yuǎn)。

在首例原位肝移植實(shí)施17年后，法國的Bismuth教授成功實(shí)施了首例減體積肝移植手術(shù)，這一技術(shù)使得小兒肝移植的效果得到顯著改善。1988年，德國的Pichlmayr教授[2]對1個(gè)肝臟進(jìn)行分割，成功移植給2位受者，完成了世界上首例劈離式肝移植手術(shù)。劈離式肝移植手術(shù)在一定程度上緩解了供體短缺的壓力。有報(bào)道稱劈離式肝移植手術(shù)可使供肝數(shù)量增加15%~28%[3]，并且取得了與全肝移植相似的效果。澳大利亞的Strong教授[4]于1989年成功完成了首例活體肝移植，規(guī)則性肝切除技術(shù)成為活體供肝的重要技術(shù)基礎(chǔ)。由于供體短缺，活體肝移植在全世界范圍尤其是亞洲地區(qū)迅速發(fā)展，最初活體肝移植主要針對兒童，以后逐漸發(fā)展為成人。

伴隨肝臟解剖學(xué)和肝臟外科技術(shù)的發(fā)展，以及現(xiàn)代計(jì)算機(jī)與信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，肝移植技術(shù)也取得了長足的進(jìn)步，輔助性異位肝移植、輔助性原位部分肝移植、“多米諾”肝移植、單肝段肝移植、多器官聯(lián)合移植等復(fù)雜肝移植技術(shù)在臨床上相繼開展，隨著肝移植療效的不斷提高，肝移植技術(shù)現(xiàn)已成為肝臟外科的重要組成部分。從肝移植及肝臟外科的發(fā)展歷史來看，肝切除和肝移植的發(fā)展相互伴隨，是一個(gè)統(tǒng)一體的兩個(gè)部分[5]。肝臟移植技術(shù)的進(jìn)步有賴于肝臟外科技術(shù)的成熟，同時(shí)肝移植技術(shù)的發(fā)展對肝臟外科也具有巨大的推動作用，主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面。

1 肝移植改變肝臟外科疾病的治療方式并提高了療效

原發(fā)性肝癌、門靜脈高壓癥以及許多膽管疾病如肝門部膽管癌、先天性膽管閉鎖、肝內(nèi)膽管結(jié)石等均是肝臟外科的常見疾病，肝臟移植為其提供了更有效的治療。目前對肝癌的治療強(qiáng)調(diào)以手術(shù)治療為主的綜合治療，但是85%~90%的肝癌患者伴有不同程度的肝硬化和肝功能不全，導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的患者失去了手術(shù)治療的機(jī)會。肝移植最初就被應(yīng)用于肝癌治療，但由于患者選擇不當(dāng)，早期療效較差。經(jīng)過長期探索，Milan標(biāo)準(zhǔn)、UCSF標(biāo)準(zhǔn)等肝癌患者選擇標(biāo)準(zhǔn)相繼提出，肝癌肝移植術(shù)后5年存活率達(dá)到75%以上[6-7]。肝硬化門靜脈高壓癥的傳統(tǒng)治療方法如各種斷流手術(shù)及分流手術(shù)僅治療了臨床并發(fā)癥，而不能阻止門靜脈高壓癥的病理進(jìn)程，而肝移植則為其提供了唯一有效的根治方法。同樣，肝移植是許多膽管疾病的有效治療方法，對于有些膽管疾病晚期如先天性膽管閉鎖、硬化性膽管炎及肝內(nèi)膽管結(jié)石等，肝移植是挽救患者生命的唯一手段。

2 肝移植擴(kuò)大了肝臟外科疾病的范疇

各種原因引起的急慢性肝功能衰竭、終末期肝病、先天代謝性疾病（如α1-抗胰蛋白酶缺乏病、肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性高酪氨酸血癥、糖原累積癥等）以及某些血液學(xué)異常（如家族性淀粉樣變性、遺傳性血色病、血友病A、血友病B等）本來不屬于肝臟外科范疇，其中一些代謝性疾病和血液學(xué)異常并不直接損害肝臟，但肝臟參與這些疾病的病理過程，肝移植手術(shù)替換了原有的肝臟，恢復(fù)了正常的肝臟功能，是目前公認(rèn)的治療這些疾病的最有效手段。

3 肝移植技術(shù)尤其是活體肝移植技術(shù)對肝臟外科技術(shù)的推動作用

肝移植技術(shù)是肝臟外科、血管外科、顯微外科技術(shù)在臨床的綜合應(yīng)用。肝移植技術(shù)對肝臟外科的巨大推動作用首先表現(xiàn)在手術(shù)理念的革新，這是基于活體肝移植技術(shù)的發(fā)展。范上達(dá)院士于2007年首先將精準(zhǔn)肝切除的理念應(yīng)用于肝臟外科，活體肝臟移植中的供肝切取是精準(zhǔn)肝切除的典型范例，既要切取結(jié)構(gòu)完整、功能體積足夠的供肝以滿足受者需要，又要確保供者的剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能充分代償。這一理念的提出立即吸引了外科醫(yī)生的注意，“以最小創(chuàng)傷獲取最佳康復(fù)”已成為現(xiàn)代肝臟外科追求的目標(biāo)，這一理念推動著傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)外科模式向現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式的轉(zhuǎn)變；其次，活體肝移植手術(shù)中的相關(guān)技術(shù)已“移植”到常規(guī)肝臟手術(shù)中，活體肝移植過程中的一系列創(chuàng)新技術(shù)，包括不阻斷入肝血流的肝實(shí)質(zhì)離斷、肝臟體積的精確測量、肝臟血管和膽管的影像學(xué)評估、精細(xì)的血管吻合與膽道重建技術(shù)等，這些新技術(shù)向常規(guī)肝切除的推廣應(yīng)用，極大地推動了肝切除術(shù)向精準(zhǔn)化方向發(fā)展；最后，體外肝切除技術(shù)是肝移植技術(shù)在肝臟外科應(yīng)用的巔峰。體外肝切除技術(shù)是基于肝移植技術(shù)和器官保存技術(shù)發(fā)展起來的，德國漢諾威醫(yī)學(xué)院Pichlmayr教授等于1988年首次對體外肝切除進(jìn)行了報(bào)道，體外肝切除的主要適應(yīng)證是復(fù)雜的、特殊位置的肝臟腫瘤和累及肝靜脈匯合部及下腔靜脈的復(fù)雜肝外傷等[8-9]。對肝臟血管及膽管解剖的熟練掌握是體外肝切除的基礎(chǔ)，而與肝移植技術(shù)相關(guān)的肝臟體積測量、器官冷保存、血管及膽管重建技術(shù)是其技術(shù)的保證。

近年來，精準(zhǔn)肝切除的理念引起越來越多的肝臟外科醫(yī)生的關(guān)注，肝移植的解剖學(xué)原則、技術(shù)上的精湛要求和基礎(chǔ)理論知識，在精準(zhǔn)肝切除手術(shù)中具有一定的指導(dǎo)作用，肝移植技術(shù)尤其是活體肝移植技術(shù)與精準(zhǔn)肝切除的理念及技術(shù)互相借鑒，共同發(fā)展。此外，肝移植作為各種終末期肝病的最終治療手段，要被肝膽外科醫(yī)師作為進(jìn)一步治療的方法列入整個(gè)方案中。例如，對有肝硬化和嚴(yán)重肝功能不全的患者，在行門體分流或復(fù)雜的膽道引流之類的手術(shù)時(shí)，肝門區(qū)的操作需考慮周全、準(zhǔn)確，否則將明顯增加以后可能需要肝移植手術(shù)時(shí)的困難。

[1]Starzl TE,Marchioro TL,Vonkaulla KN,et al.Homotransplantation of the liver in humans[J].Surg Gynecol Obstet,1963,117:659-676.

[2]Pichlmayr R,Ringe B,Gubernatis G,et al.Transplantation of a do?nor liver to 2 recipients(splitting transplantation)-a new method in the further development of segmental liver transplantation[J].Lan?genbecks Arch Chir,1988,373(2):127-130.

[3]吳偉頂,肖衛(wèi)東,彭承宏，等.劈離式肝移植進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊,2004,31（1）:36-39.

[4]Strong RW,Lynch SV,Ong TH,et al.Successful liver transplanta?tion from a living donor to her son[J].N Engl J Med.1990,322(21):1505-1507.

[5]Iwatsuki S,Starzl TE.Personal experience with 411 hepatic resec?tions[J].Ann Surg,1985,208(4):421-434.

[6]Mazzaferro V,Regalia E,Doci R,et al.Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrho?sis[J].N Engl J Med,1996,334(11):693-699.

[7]Yao FY,Ferrell L,Bass NM,et al.Liver transplantation for hepato?cellular carcinoma:expansion of the tumor size limits does not ad?versely impact survival[J].Hepatology,2001,33(6):1394-1403.

[8]Hannoun L,Balladur P,Delva E,et al.“Ex situ-in vivo ”surgery of the liver:a new technique in liver surgery.Principles and prelimi?nary results[J].Gastroenterol Clin Biol,1991,15(10):758-761.

[9]Gruttadauria S,Marsh JW,Bartlett DL,et al.Ex situ resection tech?niques and liver autotransplantation:last resource for otherwise un?resectable malignancy[J].Dig Dis Sci,2005,50(10):1829-1835.