陳君梁禹

功能區(qū)顱腦手術(shù)過程中需要患者清醒配合，要求麻醉既能提供有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，又不能干擾術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測。右旋美托咪啶是α2腎上腺素能受體阻斷劑，具有抑制交感神經(jīng)、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，且對呼吸無抑制作用［1］。筆者成功進(jìn)行1例靜脈連續(xù)輸注右旋美托咪啶聯(lián)合七氟烷用于清醒開顱手術(shù)麻醉，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 男，38歲，體質(zhì)量82 kg。主因頭痛、頭暈、精神萎靡及語言表達(dá)障礙14個(gè)月余，并伴有頻繁發(fā)作癲疒間，于2009年7月16日入院?；颊哂?4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭疼，偶感頭暈不適，隨即伴有癲疒間發(fā)作。當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，給予卡馬西平治療，癲疒間發(fā)作頻率減少。近1個(gè)月藥物治療效果減弱，癲疒間發(fā)作頻繁，來本院就診。既往體健，患者及家庭成員無特殊病史。查體：神清言明,雙瞳孔等大等圓,光反射良好；甲狀腺及心肺腹四肢檢查未見異常；無病理反射,肌張力正常；磁共振示右側(cè)顳葉異常信號，范圍約3.6 cm×3.0 cm，診斷為右側(cè)顳葉腫瘤。治療：因患者屬于繼發(fā)性癲疒間大發(fā)作，術(shù)前口服卡馬西平（北京諾華制藥有限公司）200 mg，3次/d，直至手術(shù)當(dāng)日。術(shù)前1 d對患者進(jìn)行語言功能、圖形識別功能及肢體活動(dòng)功能的評價(jià)。2009年8月3日在清醒開顱麻醉下行腫瘤切除術(shù)。入室后開放上肢靜脈，輸入乳酸鈉林格液（大冢制藥有限公司）10 mL/kg，面罩吸氧。連接CECIRO EM麻醉機(jī)(Drager公司，德國)，全程監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚（Astra Zeneca公司，意大利）采用Diprifusor/TCI系統(tǒng)（英國Graseby Medical公司）以靶濃度3 mg/L為起點(diǎn)，達(dá)到預(yù)期靶濃度后每30 s增加0.5 mg/L，直至患者意識消失，然后給予芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.1 mg，放置喉罩通氣，保留自主呼吸。麻醉誘導(dǎo)后行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，同時(shí)放置尿管。手術(shù)切口周圍0.5%布比卡因（山東華魯制藥有限公司）局部浸潤麻醉。右側(cè)臥位。麻醉維持：右旋美托咪啶（雅培制藥有限公司）初始劑量1 μg/kg，靜脈注射，30 min后采用Graseby 3500泵靜脈連續(xù)輸注0.4 μg/（kg·h）。七氟烷（雅培制藥有限公司）吸入濃度0.3%~0.7%，術(shù)中通過調(diào)整七氟烷吸入濃度將BIS維持在50~60。右旋美托咪啶初始劑量后患者心率從62~78次/min降至50~60次/min，血壓從（95~110）/（55~65）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至（90~100）/（52~60）mm Hg。

術(shù)中順利切皮，分離骨瓣，剪開硬膜。在準(zhǔn)備喚醒前20 min給予恩丹硒酮（常州蘭陵制藥有限公司）4 mg，同時(shí)停用七氟烷，將右旋美托咪啶減量至0.2 μg/（kg·h），拔出喉罩，采用鼻導(dǎo)管給氧，此時(shí)BIS 75~80，患者不能計(jì)數(shù)和完整回答問題，隨后將右旋美托咪啶減量至0.1 μg/（kg·h），15 min內(nèi)BIS升至95，此時(shí)患者可滿意從囑，行功能區(qū)語言定位，順利切除語言區(qū)周圍腫瘤，術(shù)中清醒時(shí)間共計(jì)2 h，共追加芬太尼0.1 mg，BIS維持在95。動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測動(dòng)脈血CO2分壓[p(CO2)]為42 mm Hg，動(dòng)脈血O2分壓[p(O2)]為 156 mm Hg。

清醒開顱部分結(jié)束后，給予患者異丙酚（Astra Zeneca公司）150 mg，再次放置喉罩，停用右旋美托咪啶，改為單獨(dú)七氟烷維持麻醉，將BIS維持在50~60，直至手術(shù)結(jié)束，停用七氟烷，遵囑后拔出喉罩，生命體征穩(wěn)定后送回病房。術(shù)后隨訪72 h，患者在術(shù)中喚醒階段意識清楚，但不能回憶起任何細(xì)節(jié)。

2 討論

在清醒開顱術(shù)中需要對患者語言區(qū)功能進(jìn)行定位和功能區(qū)腫瘤切除。早期麻醉方法采用神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，即氟哌啶復(fù)合阿片類藥物，主要并發(fā)癥是術(shù)中躁動(dòng)、疼痛或癲疒間發(fā)作，呼吸抑制也較為常見，術(shù)中 p（CO2）可達(dá) 40~65 mm Hg［2］。在清醒開顱術(shù)中的應(yīng)用，丙泊酚可減少圍術(shù)期癲疒間和躁動(dòng)的發(fā)生，但術(shù)中的呼吸抑制也較明顯。近年來，丙泊酚和雷米芬太尼聯(lián)合應(yīng)用已成功地用于清醒開顱。雷米芬太尼半衰期短，可控性強(qiáng)，但呼吸抑制也是其主要的不良反應(yīng)［3］。

右旋美托咪啶是α2腎上腺素能受體阻斷劑，具有抑制交感神經(jīng)的作用，可減少術(shù)中和術(shù)后麻醉藥的用量，無呼吸抑制作用，這是它區(qū)別于其他藥物的主要特點(diǎn)，右旋美托咪啶重癥監(jiān)護(hù)病房的推薦劑量是0.2~0.7 μg/（kg·h）[4]。本例患者右旋美托咪啶維持在0.2 μg/（kg·h）時(shí)，表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜過度，雖可喚醒，簡單從囑，但不能計(jì)數(shù)，不能完整表達(dá)語句。降至0.1 μg/（kg·h）時(shí)，患者從囑合作。有文獻(xiàn)報(bào)道，右旋美托咪啶0.2 μg/（kg·h）連續(xù)輸注于健康志愿者60 min后，BIS降低31%，但接受刺激后意識仍可恢復(fù)到基礎(chǔ)水平［5］。

右旋美托咪啶作為α2腎上腺素能受體阻斷劑，有劑量依賴性降低血壓和心率作用[6]。但臨床實(shí)踐表明，其血流動(dòng)力學(xué)變化不顯著，不需要血管活性藥物[7]。本例血流動(dòng)力學(xué)變化和健康志愿者血流動(dòng)力學(xué)變化相似。

藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，靜脈輸注右旋美托咪啶后，其分布半衰期約5 min，消除半衰期約120 min。亦有研究表明，右旋美托咪啶以1.5 μg/（kg·h）連續(xù)輸注60 min，停藥后20 min血藥濃度降低一半[8]。

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