陳朝暉 郭 軍 江龍海

脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%[1]，如治療不當(dāng)可致骨折延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥。2005年4月—2010年5月，筆者采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方法治療橫斷型、斜型及螺旋型脛骨骨折54例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 54例中男35例，女19例。年齡26~67歲，平均37.5歲。其中橫斷型骨折15例，斜型及螺旋型骨折39例，均為閉合性新鮮骨折。傷后至手術(shù)時間30 h~7 d，平均74 h。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前依據(jù)雙側(cè)脛骨X線片確定髓內(nèi)釘?shù)拈L度及直徑。采用連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者平臥位，患肢驅(qū)血，大腿上氣囊止血帶，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，自髕骨下緣頂點至脛骨結(jié)節(jié)做一縱行切口，向外側(cè)牽開臏腱，暴露脛骨平臺與脛骨結(jié)節(jié)之間的骨性斜坡，于斜坡中心點內(nèi)后側(cè)約0.5 cm處用開口器開口，助手做牽引，手法復(fù)位，根據(jù)脛骨嵴確定骨折是否復(fù)位并固定骨折端，用手動髓腔擴(kuò)大器適當(dāng)擴(kuò)髓，插入術(shù)前所選主釘，C臂機(jī)X線透視觀察骨折位置，調(diào)整骨折位置使之至少達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，注意糾正旋轉(zhuǎn)畸形，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，打入遠(yuǎn)端2枚鎖釘，適當(dāng)回敲主釘，糾正分離移位并使骨折端加壓，C臂機(jī)X線透視觀察骨折復(fù)位滿意后，再固定近端鎖釘，關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后不做外固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后第1天即進(jìn)行股四頭肌舒縮及踝、足趾主動活動，2~3周拄雙拐患肢不負(fù)重下地，6~8周患肢部分負(fù)重，以后定期拍片，有骨痂生長后逐漸增加負(fù)重。

1.3 結(jié)果 本組54例均獲隨訪，隨訪時間8~22個月，平均15個月，骨折愈合時間10周~6個月，平均14周，其中延遲愈合2例，于術(shù)后第3、4個月取出近端鎖釘動力化后，均順利愈合，愈合率100%，無一例發(fā)生肢體短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，無骨不連發(fā)生。臨床表現(xiàn)無跛行及其他不適，術(shù)后關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。

2 討論

帶鎖髓內(nèi)釘?shù)淖罴堰m應(yīng)證為脛骨平臺下5 cm至踝穴上方6 cm之間的各種脛骨骨折，現(xiàn)在應(yīng)用范圍逐步拓展為骨折端距上下關(guān)節(jié)面4 cm以內(nèi)，而嚴(yán)重的粉碎型和多段骨折往往損傷較重，因骨折塊的阻擋閉合復(fù)位很難達(dá)到功能復(fù)位的要求。筆者認(rèn)為，橫斷型、斜型及螺旋型骨折更適合行閉合復(fù)位。本組未選擇粉碎性及多段骨折。脛骨骨折術(shù)后不愈合的概率較高,尤以中下1/3骨折多見。王亦璁[2]認(rèn)為，只強(qiáng)調(diào)保護(hù)血運而降低復(fù)位質(zhì)量顯然不是治療的目的。所以筆者選擇橫斷型、斜型及螺旋型骨折行閉合復(fù)位。脛骨位置表淺,可觸摸脛骨嵴作為復(fù)位標(biāo)志，對橫斷型、斜型及螺旋型骨折閉合復(fù)位可做到功能復(fù)位。閉合復(fù)位容易出現(xiàn)復(fù)位困難、復(fù)位后難以保持骨折對位以及穿釘困難。為保證閉合復(fù)位的成功,首先，要術(shù)前認(rèn)真閱讀X線片,選擇直徑比脛骨髓腔最細(xì)處略粗的髓內(nèi)釘，術(shù)中要手動擴(kuò)髓至比所選髓內(nèi)針直徑大1 mm。其次，對于復(fù)位困難的骨折，髓內(nèi)釘至骨折端后，助手牽引復(fù)位，術(shù)者通過髓內(nèi)釘進(jìn)行撬拔，往往可以復(fù)位。再次，在斜型及螺旋型骨折中，骨折復(fù)位后斷端仍不穩(wěn)定，復(fù)位后助手要注意檢查脛骨嵴的連續(xù)性，注意觀察力線。最后，術(shù)中要注意糾正旋轉(zhuǎn)畸形,避免過度回敲主釘導(dǎo)致肢體短縮,打入近端鎖釘前應(yīng)在C臂機(jī)X線透視下確認(rèn)骨折功能復(fù)位后再固定近端鎖釘，避免發(fā)生肢體短縮和旋轉(zhuǎn)畸形。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:779.

[2]王亦璁.如何理解合理的骨折治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2002,4(1):6-8.